资源描述：
《雪沉达祖梅 骨性关节炎(000)》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、天祝藏族自治县藏医院病历续页姓名：达祖梅性别：女年龄：57岁住院号：112110入院记录姓名：达祖梅出身地：天祝县赛什斯镇大滩村性别：女职业：农民年龄：57岁入院时间：2011年4月21日11:50AM民族：汉族史采集时间:2011年4月21日11:50AM婚姻：已婚病史陈述者：患者本人主诉：腰部及左侧髋关节疼痛伴僵硬八年余，加重二年。现病史：患者于八年前无明显诱因出现左侧髋关节，腰部及双膝关节疼痛并伴有晨僵，当时未引起重视，遂后四肢关节疼痛加重并伴有灼烧感，双膝关节有摩擦音，活动时疼痛加重。双手指间关节畸形，每逢春秋季节及寒冷天气时全身关节疼痛
2、尤甚，曾到当地卫生所就诊，以“关节炎”给予药物治疗(具体药名及剂量不详)后疗效尚可。此后患者全身关节疼痛时重时轻。患者于入院前全身关节疼痛加重，今日未做任何治疗故来我院门诊就诊，门诊以“骨性关节炎、股骨头坏死”收住我科以求进一步诊治，患者自发病以来精神可，饮食可、二便如常,体重无明显减轻。既往史:患者既往身体健康,否认肝炎,结核等急慢性传染病病史及密切接触史、无外伤及手术史、食物、花粉等物质过敏史、预防接种史不详。个人史:出生于甘肃省天祝县,否认疫区及传染病区长期居住史，无特殊嗜好，无毒物及粉尘接触史，无重大精神创伤史。婚姻史：24岁结婚，生育二
3、男二女，子女均体健，家庭和睦。月经史：月经15（4-5/28-30）48岁绝经，量中等，平素白带少，无痛经史。家族史：家族中无高血压、糖尿病及遗传病史记载。体格检查体温：36.2℃脉搏：75次/分呼吸：20次/分血压：130/90mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神可，步入病房，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染及出血点、无皮疹、淤斑、瘢痕及蜘蛛痣，无色素沉着及角化。皮肤粘膜弹性好。全身浅表淋巴结未触及5天祝藏族自治县藏医院病历续页姓名：达祖梅性别：女年龄：57岁住院号：112110。头颅大小正常，五官端正，无畸形，毛发无脱落。
4、眼睑无水肿，眼球无突出，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，左4mm、右4mm，对光反射灵敏，鼻中隔居中，鼻腔通畅，各副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，牙齿无脱落，牙龈无出血及溢脓。舌质红，苔白。咽部无充血、水肿，扁桃体无肿大，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛，听力正常。颈软,无抵抗.无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，两侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，及胸膜摩擦音。心尖区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间隙锁骨中线内0.5Cm，心界无扩大，心率75次/分。律齐，各瓣膜
5、区未听到病理性杂音。腹平坦,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。腹软,无压痛及反跳痛.肝脾未触及。腹部叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性。肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查,脊柱生理弯曲存在，四肢见专科情况，生理反射存在,病理反射未引出。专科情况：左侧髋关节，腰部及双膝关节疼痛并伴有晨僵，四肢关节疼痛加重并伴有灼烧感，双膝关节有摩擦音，活动时疼痛加重。双手指间关节畸形，辅助检查化验室检查1、腰椎正侧位片示：L3-4,L4-5，L5-S1椎间盘病变。2、双侧股骨头CT示：双侧股骨头坏死并退行性骨关节改变。2、血常规示：WBC:3.6×10⒐/L,HGB:107g
6、/L.3、风湿四项示：RF：阳性4、心电图示：窦性心律,异常心电图，ST-T改变。入院诊断：1、骨性关节炎2、股骨头坏死3、类风湿性关节炎医师2011-4-21-12:30PM2011年4月21日11AM首次病程记录5天祝藏族自治县藏医院病历续页姓名：达祖梅性别：女年龄：57岁住院号：112110患者：达祖梅女57岁，天祝县赛什斯镇大滩村人，主因:“腰部及左侧髋关节疼痛伴僵硬八年余，加重二年”患者于八年前无明显诱因出现左侧髋关节，腰部及双膝关节疼痛并伴有晨僵，当时未引起重视，遂后四肢关节疼痛加重并伴有灼烧感，双膝关节有摩擦音，活动时疼痛加重。双手
7、指间关节畸形，每逢春秋季节及寒冷天气时全身关节疼痛尤甚，曾到当地卫生所就诊，以“关节炎”给予药物治疗(具体药名及剂量不详)后疗效尚可。此后患者全身关节疼痛时重时轻。患者于入院前全身关节疼痛加重，今日未做任何治疗故来我院门诊就诊，门诊以“骨性关节炎、股骨头坏死”收住我科以求进一步诊治，患者自发病以来精神可，饮食可、二便如常,体重无明显减轻。入院查体：体温：36.2℃脉搏：75次/分呼吸：20次/分血压：130/90mmHg，发育正常，营养中等，神志清，精神可，步入病房，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染及出血点、无皮疹、淤斑、瘢痕及蜘
8、蛛痣，无色素沉着及角化。皮肤粘膜弹性好。全身浅表淋巴结未触及。头颅大小正常，五官端正，无畸形，毛发无脱落。眼睑无水肿，眼球无突出，结膜无
