铜川市社会组织孵化基地

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1、编号编号:铜川市社会组织孵化基地入驻申请书申请机构申请日期1、申请机构信息申请机构名称机构成立年限□筹备中□一年以下□1-3年□3年以上申请机构类别□公益类社团□公益类民办非企业单位□慈善类社团□慈善类民办非企业单位□其它,请说明:申请机构领域(可多选)□妇女儿童□老年服务□残障人服务□精神康复服务□特殊教育□家庭服务□青少年教育□医疗卫生□环境保护□社区建设□其它,请说明:申请机构简介(500字以内,主要内容包括机构的服务宗旨、业务范围、服务人群、要解决的社会问题、预期达到什么样的效果和社会影响)联系方式第一联系人第二联系人姓名:姓名:电话:电话:手机:手机:邮箱:邮箱:2、管

2、理团队情况介绍团队目前情况(架构、目前人数、打算发展到的人数)机构主要负责人情况介绍(年龄、学历背景、专业技能、主要工作履历、解决社会问题的热情和决心等)管理团队构成及管理技能介绍(团队成员年龄、学历背景、专业技能、主要工作履历等等)3、孵化需求需要孵化基地提供的孵化服务□办公场地(即孵化基地提供的办公场地)□办公设备(即孵化基地提供的办公设备,与其它入壳孵化机构共享办公资源)□能力建设□信息共享□注册辅导□管理咨询□资源拓展□成长评估□其他,请说明:4、是否可安排专职工作人员入驻社会组织孵化基地5、申请承诺我承诺机构发展方向成为非营利性公益组织,而非商业机构。机构负责人签名:_

3、___________6、申请机构签名盖章我承诺以上信息真实有效。申请机构盖章:机构负责人签名:_________________申请日期:______年___月____日7、已申请公益创投的请附上相关资料。

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