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时间:2018-07-11
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1、乳腺癌保乳手术探究进展【摘要】乳腺癌的保乳手术在欧美等发达国家是治疗乳腺癌的常规方法,并越来越受到更多患者的青睐,已成为治疗早期乳腺癌的首选方案。近年来,随着保乳术在乳腺癌治疗中地位的提高,对乳腺癌保乳术的研究更为广泛和深入,在新辅助治疗的支持下,保乳术的应用范围进一步扩大。本研究着重对国内外乳腺癌保乳术的历史及其进展进行综述研究,并对其发展前景做以展望。�【关键词】乳腺癌;外科治疗;保乳手术;进展�9乳腺癌是发生在乳腺导管上皮的女性常见的恶性肿瘤之一。近年来发病呈上升趋势,在许多西方国家的妇科肿瘤中发病率最高[1],在我国大城市如北京、广州等地,
2、乳腺癌甚至成为女性恶性肿瘤的首位。其中,有绝经史、有流产史、有药物避孕史、有乳腺癌家族史、不良情绪、不良事件、情绪调节能力差、劳动强度大、年龄等是妇女患乳腺癌的突出危险因素[2]。外科治疗在乳腺癌治疗中地位显著,手术是治疗乳腺癌的主要手段,从1882年Halsted“经典”根治术到今天,乳腺癌的最佳手术方式一直是争论和研究的热点。随着医学研究的深入和前瞻性临床研究的开展,保乳手术已成为乳腺癌手术治疗的一种重要形式。大量临床研究业已证明,对早期乳腺癌若能正确应用保乳手术,可取得根治疾病和提高患者生活质量的双重效果。乳腺癌保乳手术势在必行,但需慎行[3
3、]。�1保乳手术的历史演变�乳腺癌保乳手术最早开展于1924年,Keynes采用乳腺肿块切除和镭针插植术治疗早期乳腺癌获得成功。1954年,Musta-kallio又报道了乳腺癌行肿瘤切除后放疗,在腋窝未触及肿大淋巴结的病例中取得了可喜的效果。其后欧美许多国家都进行了前瞻性随机对照试验研究。1990年,在国际癌症协会召开的早期乳癌治疗讨论会上,正式将保留乳房治疗作为治疗I,II期乳癌的一种适宜可取的方法予以肯定[4]。目前,保乳术在美国占全部乳癌手术的50%以上,新加坡占70%~80%,日本超过40%,中国香港占30%,中国内地还仅限少数大医院开展
4、[5]。�2保乳手术的适应证和禁忌证�保乳手术同时兼顾了患者的疗效和生活质量,应严格掌握适应证,不是所有乳腺癌都能行保乳手术。保乳手术适应证也不是一成不变的。中国对保乳手术一直持谨慎态度,大多数医院选择乳腺癌单发、周围型、直径为2~4cm不等(多为2~3cm)的患者[6]。欧美国家对保乳手术选择肿瘤大小较我国为宽,乃因西方国家妇女乳房偏大,且对保乳有迫切要求,故对瘤体直径≤59cm者也行保乳术。我国亦有报道[7],对瘤体直径>3cm同时3cm;④腋窝无肿大淋巴结或淋巴结转移可能性较小;⑤术后形体美容效果的评估;⑥年龄35~45岁;⑦患者强烈要求保乳
5、,并具备接受全程治疗及终生随诊的条件;⑧患者了解此类手术与经典手术或改良手术的优缺点,并自愿接受此类保乳手术[8]。�保乳术绝对禁忌证:多个原发病灶或乳腺钼靶片显示多处微小钙化,但研究认为,在某些患者中,只要切缘干净,辅以放疗及全身化疗,也可行保乳手术;患侧乳腺曾接受放射治疗,若术后再放疗,难免有些区域放疗剂量过大;妊娠期间及手术切缘无法达到阴性者;术中手术切缘多次送检持续阳性;小乳房,大肿瘤;不适应放射治疗的患者;胶原血管性疾病也应视为相对禁忌证。以往被认为是保乳禁忌的乳腺癌保乳治疗情况,目前在国外随着乳腺癌辅助治疗的不断发展,保乳手术的适应证有
6、所扩大,对一些原先属于保乳手术禁忌的乳腺癌患者也正在尝试行此术式。是目前在中国开展保乳手术应综合考虑医院的技术力量和设备条件,绝不可勉强从事[9]。�3保乳手术的手术方式�9保乳手术即乳房部分切除术主要有象限切除、肿瘤单纯切除、和肿瘤扩大切除术。象限切除包括了包块所在区域的乳腺组织,表面皮肤和胸肌筋膜,若包块位于乳房的外上象限,则和腋窝淋巴结作同一切口,整块切除[10]。该术式在欧洲国家应用较多.因需切除过多的组织,影响乳房的美容效果,当今应用较少。肿瘤单纯切除即紧邻肿瘤切除病灶,因其局部复发率高,现很少应用,据报道肿瘤单纯切除术局部复发率高达36
7、%[11]。肿瘤扩大切除术,即切除肿瘤连同周围部分正常组织。因其局部复发率低而且美容效果好,现被广泛应用。关于肿瘤至切缘的距离,各家报道不一,一般为l~3cm,切缘病理为阴性。美国国家乳腺和肠道外科辅助治疗项目强调切除肉眼判断有“足够”正常组织即可,甚至有1mm无肿瘤浸润的边缘即可。另据报道[12]:肉眼切缘阴性lcm与2cm的10年局部复发率分别为18.6%与7.4%。于跃等研究表明,行局部扩大切除术时,切缘宽度2cm已基本足够,无需进一步扩大切缘宽度,否则可能会降低术后乳房美容效果[13]。�4前哨淋巴结活检对常规的腋窝淋巴结清扫的冲击�9前哨
8、淋巴结是最早发生肿瘤转移的淋巴结,因此以肿瘤引流的第一站淋巴结状况来推断腋窝淋巴结是否有转移。近年来,乳腺癌前哨淋巴结研究
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