乳腺癌保乳手术的研究进展

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1、乳腺癌保乳手术的研究进展南通大学附属医院普外科张春辉一个多世纪以来，乳腺癌的局部治疗发生了巨大的变化。19世纪末的Halsted根治术20世纪※50年代的扩大根治术※60年代的改良根治术※80年代的保乳手术乳腺癌的最佳手术一直是肿瘤外科争论和研究的热点19世纪末，人们曾认为乳腺癌是一种局部疾病，先是肿瘤细胞的局部浸润，后沿淋巴道转移，最后出现血行播散，若能将肿瘤连同区域淋巴结完整切除，乳腺癌就可能治愈，故出现了Halsted根治术和扩大根治术，获得了较高的局部控制率。但仍有很多病例术后因远处转移而失败

2、，就连腋窝淋巴结没有转移的病例根治术后，生存率也并不是100％或接近100％。保乳手术的由来与开展随着生物学、免疫学研究的深入，Fisher等学者先后发现，乳腺癌是一种全身性疾病，区域淋巴结虽具有重要的生物学免疫作用，但不是癌细胞滤过的有效屏障，血流扩散更具有重要意义。乳腺癌手术的失败，原因不在于手术本身，而在于术前已存在了全身播散，一味扩大切除范围已无济于事。支持这一理论较具影响力的前瞻性临床随机试验是NSABPB204，目的是了解不同的局部治疗对乳腺癌生存率的影响。该试验始于1971年，共纳入16

3、65例行乳腺癌根治术者腋窝淋巴结临床阴性的患者被随机分为3组第1组行乳腺单纯切除，待发展为腋窝淋巴结可疑转移后再行腋窝淋巴结清扫第2组行乳腺单纯切除，术后加腋窝部位放疗第3组行Halsted手术腋窝淋巴结临床阳性的患者被随机分为2组第1组行乳腺单纯切除加腋窝淋巴结放疗第2组行Halsted手术1985年公布了试验结果：腋窝淋巴结临床阴性的3组，其无瘤生存率、无远处转移生存率和总生存率差异均无显著性意义；同样情况也发生在腋窝淋巴结临床阳性的2组。NSABPB204的结论为：不同的治疗方法不改变Ⅰ、Ⅱ期乳

4、腺癌患者的生存率。另一较具影响力的前瞻性随机试验是NSABPB206，目的是了解保乳手术的可行性。该试验始于1976年，共纳入1573例，肿瘤直径<4cm的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者被随机分为3组：第1组行乳腺单纯切除术第2组行肿瘤扩大切除术第3组行肿瘤扩大切除术加术后放疗3组患者均行腋窝淋巴结清扫术。腋窝淋巴结有转移的病例术后化疗。该试验还规定：在第2、3组中，同侧乳腺肿瘤复发只要有条件行乳腺单纯切除术或第2次肿瘤广泛切除术，就不作为治疗失败，不影响无瘤生存率。随访12年，于1995年公布试验结果：3组的无

5、瘤生存率、无远处转移生存率和总生存率差异均无显著性意义。乳腺肿瘤扩大切除术后的放射治疗显著降低了局部复发(10％vs35％)，在第3组腋窝有转移的病例同时接受了放疗和化疗，12年局部复发率仅为5％。NSABPB206试验证实了保乳手术的可行性，同时也肯定了术后放疗的必要性。类似的大样本前瞻性随机临床试验也得出了同样结果。1995年早期乳腺癌试验协作组(EBCTCG)报道了保乳手术加放疗与改良根治术的Meta分析结果：两组10年死亡率均为22.9％，10年局部复发率为5.9％和6.2％，差异无统计学意义

6、。目前，在欧美国家保乳手术已成为早期乳腺癌的首选术式，保乳手术已占到所有可手术乳腺癌的50％。但在我国保乳手术仅在少数医院开展，尚无全国的统计数字。近3年完成保乳手术的统计显示：保乳手术占同期经手术治疗的全部乳腺癌病例的9％，占符合保乳条件早期乳腺癌病例的19.5％，远低于欧美国家。部分早期乳腺癌患者及其家属认为只有切除乳房才有可能治愈，保留乳房有可能切不干净，故宁愿大切而不愿保乳。为此，不仅要加强我国乳腺癌科普知识的宣传和普及，还要积极开展规范化的保乳治疗，在不影响生存率和复发率的前提下提高患者的生

7、活质量。保乳手术的适应证保乳手术同时兼顾了患者的疗效和生活质量，应严格掌握适应证，不是所有乳腺癌都能行保乳手术。保乳手术适应证也不是一成不变的。欧美国家自上个世纪80年代开展保乳手术以来已经积累了丰富的经验，保乳手术适应证有逐步扩大的趋势。欧美研究显示：不论是浸润性导管癌还是浸润性小叶癌，均可行保乳手术，腋窝淋巴结的状况也不影响保乳手术的开展。中国对保乳手术一直持谨慎态度，大多数医院选择乳腺癌单发、周围型、直径为2-4cm不等(多为2-3cm)的患者。近年来，有些医院学习了国外的经验，重视肿瘤大小与乳

8、房大小的比例，保乳手术病例行肿瘤扩大切除术后应对乳房外形影响不大。对肿瘤稍大但要求保乳的患者，可先行2-4周期的新辅助化疗，若肿瘤缩小，还可行保乳手术。1990年在国际癌症协会召开的早期乳癌治疗讨论会上，正式将保留乳房治疗（breastconservationtherapy，BCT）作为治疗Ⅰ、Ⅱ期乳癌的一种适宜可取的方法予以肯定。不能简单地按BCT的字面含义将其理解成乳房保守治疗或乳房保守手术；其真正的涵义是对女性Ⅰ、Ⅱ期乳癌采用肿块局部扩大切除，并腋