萍乡市医疗机构临床合理用药检查考核细则

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1、萍乡市医疗机构临床合理用药检查考核细则序号项目分值考核要求检 查 细 则得分扣分理由一组织领导5建立健全药事委员会及院、科二级临床合理用药监督小组。查文件，监督小组应包含药剂、医务、院感、护理、检验、临床等类别的人员。  二制度规范151、制订院、科二级临床合理用药监督管理细则；2、建立健全临床合理用药管理规章制度[参见江西省医疗机构临床合理用药管理办法（暂行）]；3、定期对院、科临床用药情况进行监控、评价、公示；4、医院对用药存在问题比较严重的科室、个人进行谈话，并对不合理情况及时干预；5、二级以上医院应制订本院

2、基本药物目录及抗菌药物应用规范。6、三级医院应制订心血管类、抗肿瘤类、中成药注射剂、生物制剂及血液制品等药物的临床应用技术规范。1、查实施方案；2、查用药管理规章制度；3、查院、科二级临床用药评价、公示资料及记录；4、查谈话记录及不合理情况干预记录；5、查基本用药目录、抗菌药物应用规范及其他药物临床应用技术规范等相关资料。  三培训宣传51、对医务人员进行合理用药管理制度和技术规范培训，一年≥2次；2、药师定期参与查房，并进行临床合理用药指导；3、进行合理用药及新药知识宣传，每季一期。1、查培训记录；2、查资料；3

3、、查医院宣传栏、《药讯》、门诊“用药咨询”窗口等。  四门诊处方 201、对不合理处方进行登记，提出更改意见，并做出相应处理；2、每月对门诊处方进行检查、分析、通报；3、门诊处方质量。1、查登记本；2、查资料；3、随机抽查门诊处方100张：（1）有无用药适应症及禁忌症；（2）有无配伍禁忌；（3）有无超剂量用药；（4）抗菌药物使用是否合理；（5）麻精药品处方是否规范；（6）处方药物是否使用通用名称书写；（7）有无其它不符合《处方管理办法》现象。  五抗菌药物251、建立抗菌药物使用管理制度；2、使用三线抗菌药物有审批

4、手续；3、临床使用合理；4、医嘱书写规范（用通用名称书写）。1、查制度；2、查已用过的三线抗菌药物审批手续是否符合规定；3、随机抽查内、外科住院病历各30份：（1）有无用药适应症及禁忌症；（2）有无配伍禁忌；（3）使用或更换抗菌药物是否在病程记录中说明理由；（4）使用三线抗菌药物是否规范；（5）使用昂贵或自费的抗菌药物是否对患方谈话告知；（6）围手术期用药是否符合规定；（7）超量使用是否说明理由；（8）是否根据药敏选用抗菌药物；（9）检查抗菌药物的医嘱书写规范性；（10）是否存在其它不合理现象。  六麻精药品151

5、、1、  麻醉药品、第一类精神药品的规范化管理；2、麻醉药品、第一类精神药品临床使用合理。对患者首次使用麻醉药精药品时，是否与其签署知情同意书，长期使用时是否建立除痛病历册；2、否成立麻精药品管理机构，是否建立专项检查制度，是否定期组织检查，是否及时纠正存在的问题和隐患；3、医师能否正确掌握“按阶梯给药”；4、医师对癌痛患者是否能正确使用吗啡制剂；5、医师对术后疼痛患者是否能规范化使用镇痛剂；6、医师是否能对镇痛药物的不良反应进行正确防治。七临床药学工作151、开展临床药师查房制；2、开展治疗药物的监测；3、深入临

6、床开展药物不良反应监测。1、临床药师是否参与医院临床科室的医师查房，协助医师制定合理的个体化给药方案；2、是否开展治疗药物的监测，为临床合理用药提供可靠的数据和依据；3、严重ADR是否漏报，记录是否详细、及时；4、是否开展处方点评制度，登记并通报不合理处方。  八含兴奋剂药品使用专项检查不记总分1、开展含兴奋剂药品相关知识的培训；2、建立和健全相关制度；3、医师和负责药品调剂的药学人员知晓兴奋剂药品处方和调剂相关规定。1、检查对《反兴奋剂条例》、《卫生部关于做好贯彻实施<反兴奋剂条例>有关工作的通知》和《卫生部关于

7、加强医疗机构含兴奋剂药品使用管理的通知》落实情况，重点检查组织培训情况；2、医疗机构购入的含兴奋剂药品是否有“运动员慎用”标识；3、医师和负责药品调剂的药学人员是否知晓兴奋剂药品处方和调剂相关规定。