肺结核病理影像学基础及误诊分析

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1、肺结核病理影像学基础及误诊分析-李铁一教授经验总结时间：2010-09-14  来源：影像园  作者：李铁一【复制分享】【讨论-纠错】【举报】    一、概述7zb影像园XCTMR.com   从20世纪80年代中后期以来，肺结核的发病率有所上升，特别是在发展中国家更为明显。由于农村流动人口增加、老年人及糖尿病患者增多、免疫缺陷病毒感染患病率升高、脏器移植手术普遍开展及免疫抑制剂的使用，增加了肺结核的发病几率。在我国，过去和现在肺结核都是临床常见病之一。胸部疾病的影像诊断中，一些疾病与肺结核的鉴别诊断是常常遇见的棘手问题。为此国内外学者在胸部传统x线影像诊断的基础上开展了胸部CT对于肺结核

2、的影像诊断研究，并取得了不少的成果。7zb影像园XCTMR.com   临床症状、结核菌素试验(PPD)、聚合酶链式反应(PCR)、痰检及痰培养、影像检查、纤维支气管镜检查、纵隔镜检查及淋巴结、肺、胸膜穿刺活检是肺结核的诊断方法。在无创的检查方法中，7zb影像园XCTMR.com临床症状和体征、痰检及痰培养、PPD、PCR及影像检查是初步检查方法。若临床症状和体征不明显或不典型、痰菌阴性、PPD一般阳性，此时就突出了影像诊断的重要性，对于免疫功能低下的患者尤为重要，因为这些患者临床症状均不典型。在有创检查过程中，有些病例得不到支持结核诊断的材料；有的经纵隔镜活检，病理报告为增殖性结核但不排

3、除结节病，临床医师常希望从影像检查得到诊断结核病的支持。特别是对于老年人、糖尿病、艾滋病、脏器移植及晚期肿瘤患者合并结核，常由于临床症状、影像表现不典型发生诊断困难。7zb影像园XCTMR.com     二、胸部结核的病理与影像7zb影像园XCTMR.com   结核的病理改变是影像诊断的基础。7zb影像园XCTMR.com   (一)渗出性结核病变7zb影像园XCTMR.com   结核菌经呼吸道进人人体后，如果结核菌毒力强、数量多、患者机体免疫功能低下，处于变态反应状态时，可导致肺泡炎发生。早期无特异性，病灶充血、浆液渗出，中性粒细胞及淋巴细胞浸润。继之出现巨噬细胞及大量淋巴细胞的浸

4、润、纤维蛋白渗出，显示出结核病变的特征性表现，称为渗出性结核病变。病变可占据小叶、次肺段、肺段，甚至肺大叶，影像上表现为范围不同的斑片及片状病变。病变好发于两上叶尖后段及下叶背段，但应该指出，这些部位的斑片状病变不是结核所独有，必须抗炎治疗1～2周病变明显吸收，方可排除结核。位于不典型发病部位的结核斑片及片状病变，可行CT扫描，如果病灶内正常血管走形及分支保存完好，病灶强化均匀、明显，多为炎性实变病变。若强化不均匀未见正常血管影，则结核可能性更大。当然还应结合患者的临床症状，排除肺脓肿。7zb影像园XCTMR.com   (二)增殖性结核7zb影像园XCTMR.com   典型结核病变是以

5、增殖为主或变质为主的结核结节。典型增殖为主的结节由类上皮细胞、朗格汉斯巨细胞及淋巴细胞排列组成。朗格汉斯巨细胞位居中央，类上皮细胞及淋巴细胞居于周边，病灶中央常发生干酪坏死。若结核菌数量大、毒力强，机体变态反应性高，病变迅速坏死，周围有浆液性渗出性炎症，此时称之为主变质性病变。笔者根据病理与影像对照观察，5～6mm结节或更小结节多为主增殖性结节，9mm以上结节以主变质性病灶占多数。病灶坏死、液化，经引流支气管排空而形成空洞型病变，称为结核性空洞。(三)结核的播散7zb影像园XCTMR.com   结核病变发展，含有结核菌的结核干酪物质经支气管可播散至肺野各部形成病灶，也可经血管播散到肺部或

6、肺外脏器、组织。原发性肺结核内的结核菌从原发部位经淋巴管到达所属的淋巴结，引起淋巴管炎及淋巴结炎，此称为原发结核。肺内原发病灶痊愈后，残留在病灶中的结核菌在机体免疫功能低下或机体变态反应增强时可再次活动，病情出现恶化；原受过结核菌感染未发病例，其后再次感染结核菌发生结核病变，这两种感染称为继发性肺结核。肺结核的发展使肺部结核病灶多样化，常为结节、球形、斑片、空洞、肺门及纵隔淋巴结增大、胸腔积液同日寸存在，活动性病灶和稳定性病灶并存。7zb影像园XCTMR.com   1．胸部淋巴结核 胸内结核性淋巴结炎是原发性肺结核的特征之一。儿童原发性结核中，纵隔、肺门淋巴结病变的出现率可达83％～96

7、％，在成人则为lO％～43％。成人结核病诊断中如果发现纵隔、肺门淋巴结增大，有时难与肿瘤(肺癌、淋巴瘤)鉴别，增加了肺结核诊断的难度。从胸部CT应用于临床以来，一些学者研究肺门、纵隔淋巴结影像，其目的是为了鉴别诊断。若在CT增强扫描时淋巴结出现中央为低密度，不强化，周边强化，称为环状强化。曾经认为2cm以上的增大淋巴结出现环状强化是淋巴结核的特征性表现，其病理学基础是淋巴结中心坏死，周边强化带为血管增生、淋巴结包膜及其周