2014年出院(归档)病案排序要求(2014.2.23编辑)

《2014年出院(归档)病案排序要求(2014.2.23编辑)》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、一、出院（归档）病案排序要求1.住院病案首页2.入院记录：包括24小时内入出院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院死亡记录等。3.病程记录：首次病程记录、日常病程记录。4.诊疗活动相关需另页记录的表单：1）诊疗评估：包括患者病情评估表、化疗评估单、危重病人APACAEII评分表等。2）诊疗监测记录：包括化疗或放疗观察表、导管风险监控表、输血治疗记录单等。3）专科记录表单：包括临床路径表单、神经功能测定表、美国国立卫生研究所卒中量表等。5.需要另页记录的讨论：包括疑难病例讨论记录、术前讨论记录等。6.手术同意书7.麻醉同意书8.

2、麻醉术前访视记录9.手术安全核查记录、手术风险评估表10.术前护理评估表、手术清点记录、手术护理记录、患者接送交接单11.麻醉记录12.手术记录1.各种操作记录2.产科记录：待产产程观察记录单、产程图、阴道检查单、分娩记录、产后记录等。3.麻醉术后访视记录、麻醉术后恢复室护理记录4.术后病程记录5.病重（病危）患者护理记录6.其它护理资料：1）一般护理记录；2）护理相关评估、监测记录:如入院评估表、血糖监测表、压疮危险/压疮监控表、住院病人坠床/跌伤危险评估和预防记录、转科交接护理记录等；3）各种护理知情同意书：如产科知情同意书、

3、优质房入住同意书、预防病员坠床/跌倒告知书、使用约束带知情同意书、病人收治ICU知情同意书等；4）护理告知、健康教育：如住院须知、ICU入室病员须知、相关健康教育等。7.婴儿病历：包括婴儿产时及产后记录单、病程记录、护理记录单、会诊单、延采、化验单、长期医嘱单、短期医嘱单、体温单、足印单等。8.出院记录9.死亡记录10.死亡病例讨论记录1.其它同意书：1）输血治疗知情同意书；2）特殊检查（特殊治疗）同意书：包括内镜检查、深静脉置管术、胸腔闭式引流、气管插管、导尿、插胃管、肿癌化疗放疗、抗结核治疗等；3）其他：包括医患沟通谈话、贵重

4、药品检查耗材使用同意书、自动出院转院同意书、请外院会诊告知书、三线抗菌素使用知情同意书、各种协议书等。2.会诊记录：包括麻醉会诊记录3.相关医疗证明材料：授权委托书、入院通知单（粘贴到空白单）等。4.病危（重）通知书5.病理资料、死亡患者尸体解剖报告单6.辅助检查报告：1）三大常规化验报告单：包括血、尿、粪便；2）特殊化验报告单：包括生化、免疫、微生物、遗传学、骨髓细胞学、核医学检验、临床血液检测、分子生物学、药物浓度检验等；3）发血报告单；4）相关专科检查单：包括内镜、肺功能、视野、眼底镜、听力、脑电脑、肌电图等；5）医学影像检

5、查资料：包括X线、CT、MRI、DSA、钼靶、造影、超声、心电图等。1.体温单（可按日期逆序排）2.医嘱单（可按日期逆序排）1）长期医嘱单2）短期医嘱单3）麻醉医嘱单3.住院病案质量评定记录表、护理质量评定记录表。4.死亡患者的门诊病历、门诊产前检查病历。5.申请复印病历的相关资料