铁路机车司机职业健康检查表

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1、TB/T3091－2008铁路机车司机职业健康检查表编号单位名称姓名性别：男女出生年月：年月婚姻：已否民族籍贯文化程度：小学初中高中中专大专大学工种总工龄本职工龄职业史既往病史精神病、癫痫、眩晕、复视、高血压、心脏病、结核病、糖尿病、肝炎、肾病、骨折、关节畸形、手术史其它：吸烟史有无数量：支/日初始年月：累计吸烟：年戒烟年月：饮酒史有无偶尔经常种类：白酒黄酒啤酒数量：ml/日时间：年自觉症状以上由机车乘务员填写检查日期：年月日化验单及其他报告粘贴处：3职业性健康检查结果体检项目和检查结果签名身高：cm体重：kg血压：mmHg两眼远视力裸眼：左右矫正：左右视野眼底动脉辨色力正常色弱色盲（

2、红绿红绿蓝）灯型色觉检查160km/h以上铁路机车司机立体视力（s）动视力夜视力（s）深视力（mm）复杂反应误反应次数（次）操纵机能误操作次数（次）速度估计（ms）选择反应时160km/h以上铁路机车司机（s）48个数识别注意分配值160km/h以上铁路机车司机（s）听力（dB）频率（Hz）：500100020003000左：右：咽鼓管通气检查心心率：次/min心律：杂音：收缩期舒张期肺呼吸音：正常增强减弱罗音：干罗音湿罗音哮鸣音肝未触及；肋下：cm；剑下：cm；质地：压叩痛脾未触及：肋下：cm质地：压叩痛3运动系统四肢：关节：脊椎：血型及常规尿常规胸透心电图以下为从事高原运行的机车乘

3、务员增加检查的项目：肺活量FVC：超声心动图其他健康检查结果合格不合格（理由）：复查（项目）：复查评定：合格不合格（理由）：3