南 昌 县 冈 上 糖尿病

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1、南昌县冈上卫生院姓名性别：男年龄62科别:外科床位:13住院号201200046入院记录姓名：出生地：性别：常住地址：年龄：单位：民族：入院时间：2012年1月18日婚姻：病史采集时间：职业:病史陈述者：发病节气：可靠程度：主诉：反复口渴多饮、多尿1年，加重伴咽痛2天现病史：患者自诉1年前开始无明显诱因出现口干、多饮、多尿，每天饮水较前增多大约2000ml左右，多食易饥，食量比平时增加一倍，无明显体重下降无胸闷心悸及多汗，曾在外院求诊，诊断为

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3、”2型糖尿病“，两天前患者感口渴多饮、多尿症状加重，夜尿增多伴咽痛，咳嗽少痰，不发热，感乏力头昏眼花，视物

4、较模糊，，指端麻木，无胸闷气促等，故今日来我院进一步诊疗，门诊予”糖尿病“收入住院：现症：口渴多饮、多尿、乏力、咽痛咳潄少痰，头昏眼花，视物较模糊，，指端麻木，不发热，纳差、睡眠正常，大便干燥。既往史：既往有2型糖尿病“史一年，服药不详。否认“高血压、、冠心病”等病史，否认有“肝炎、结核”等传染病史，否认有药物、食物等过敏史，预防接种史随当地。其他情况：出生于原籍，否认疫水接触史，否认有烟酒等不良嗜好。婚育史24岁结婚，生有1男1女，子女及配偶均健康。月经史：14岁，3-5天/28-30天，50岁绝经家族史：否认有家族性遗传病‘传染病史。中医望闻问切

5、诊：神疲乏力，面色萎黄，口无尿燥味，体瘦，舌质淡苔白，脉沉细无力。体格检查体温：36.4℃脉搏：73次／分呼吸：20次／分血压：130／70mmHg神志清楚，精神尚可，发育，营养中等。形体适中，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜及巩膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，角膜无白斑，结膜无苍白，巩膜无黄染，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，外耳道鼻腔未见明显异常分泌物，耳后无压痛。口唇无紫绀，咽不红双侧扁桃体无肿大，伸舌居中，颈静脉无怒张，颈软，无抵抗。颈动脉未见明显异常搏动。气管居中,甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，肋间隙无明

6、显增宽及変窄。双侧呼吸动度一致，叩诊浊音界正常，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处,无抬举性搏动及震颤；心浊音界大小正常；心率73次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无肿物隆起，腹肌软，无压痛，及反跳痛，肝颈静脉回流征阴性，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，麦氏征阴性，双肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音存在3-5次／分。外生殖器及肛门未检查。脊柱生理曲度存在。四肢活动自如，双下肢无水肿、生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：暂缺入院诊断：中医诊断：消渴阴

7、阳两虚西医诊断：2型糖尿病上呼吸道感染南昌县冈上卫生院姓名性别：男年龄62科别:外科床位:13住院号201200046住院医师：上级医师：2012年3月16日9:00南昌县冈上卫生院姓名性别：男年龄62科别:外科床位:13住院号201200046病程记录2012年3月16日9:00患者xx，女，76岁，已婚，因反复口渴多饮、多尿1年，加重伴咽痛2天于2012年3月16日9:00时由门诊予”糖尿病“收入住院。患者自诉1年前开始无明显诱因出现口干、多饮、多尿，每天饮水较前增多大约2000ml左右，多食易饥，食量比平时增加一倍，无明显体重下降无胸闷心悸及多

8、汗，曾在外院求诊，诊断为

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10、”2型糖尿病“，两天前患者感口渴多饮、多尿症状加重，夜尿增多伴咽痛，咳嗽少痰，不发热，感乏力头昏眼花，视物较模糊，，指端麻木，无胸闷气促等，故今日来我院进一步诊疗，门诊予”糖尿病“收入住院：现症：口渴多饮、多尿、乏力、咽痛咳嗽少痰，头昏眼花，视物较模糊，，指端麻木，不发热，纳差、睡眠正常，大便干燥。体温：36.4℃脉搏：73次／分呼吸：20次／分血压：130／70mmHg神志清楚，精神尚可，发育，营养中等。形体适中，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜及巩膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，

11、角膜无白斑，结膜无苍白，巩膜无黄染，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，外耳道鼻腔未见明显异常分泌物，耳后无压痛。口唇无紫绀，咽红，双侧扁桃体无肿大，伸舌居中，颈静脉无怒张，颈软，无抵抗。颈动脉未见明显异常搏动。气管居中,甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及変窄。双侧呼吸动度一致，叩诊浊音界正常，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处,无抬举性搏动及震颤；心浊音界大小正常；心率73次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无肿物隆起，腹肌软，无压痛，及反跳痛

12、，肝颈静脉回流征阴性，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，麦氏征阴性，双肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音存在3-5