自发性气胸临床路径 2

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1、自发性气胸临床路径（2009年版）一、自发性气胸临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为自发性气胸（ICD-10：J93.0-J93.1）行肺大疱切除和/或胸膜固定术（ICD-9-CM-3:32.2和/或34.601,34.9201）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)1.诱发因素：剧烈咳嗽、持重物屏气、剧烈运动等，也可无明显诱发因素。2.临床症状：突发患侧胸痛、喘憋、呼吸困难，偶尔有干咳。严重程度从轻微不适至严重呼吸困难，甚至休克。3.临床体征：少量气胸时，体征不明显；气胸在30%以上者，可出现患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，语

2、颤和呼吸音均减低或消失,气管向健侧移位。4.辅助检查：胸片或胸部CT。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)1.保守治疗:2.手术治疗：（1）复发性气胸；（2）胸片或CT检查证实有肺大疱者；（3）气胸合并胸腔出血者；（4）有效胸腔闭式引流72小时仍有大量气体溢出者；（5）患者从事特殊职业，如飞行员、潜水员、高空作业等。（四）标准住院日为10-13天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合ICD-10：J93.0-J93.1自发性气胸疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入此

3、路径。（六）术前准备（术前评估）1-2天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、血型；（2）凝血功能、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心电图。2.根据患者病情选择：（1）超声心动图（60岁以上或伴有心血管疾病者）；（2）肺功能、血气分析；（3）胸部CT。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。预防性用药时间为术前30分钟；手术超时3小时加用一次。（八）手术日为入院第2-3天。1.麻醉方式：双腔气管插管全麻。2.手术耗材：直线型切割缝合器、生物胶。3.术中用药：麻醉常规用药。4.

4、输血：视术中情况而定。5.病理：石蜡切片。（九）术后住院恢复5-10天。必须复查的检查项目：血常规，正、侧位胸片。（十）出院标准。1.体温正常，无呼吸困难。2.拔除引流管，切口无感染。3.复查化验结果无明显异常，胸片示肺复张良好等。（十一）变异及原因分析。1.患者伴有可能影响手术的合并疾病，需要进行相关的诊断和治疗。2.术后发生并发症需要进行相应的临床诊治，延长住院时间。二、自发性气胸临床路径表单适用对象：第一诊断为自发性气胸（ICD-10：J93.0-J93.1）行肺大疱切除和/或胸膜固定术（ICD-9-CM-3:32.2和/或34.601,34.9201）患者姓名：性别：年龄：门诊号：

5、住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10-13天时间住院第1天住院第2天住院第3天（手术日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单□主管医师查房与术前评估□初步确定治疗方式（保守或手术治疗）；是否需要急诊处理以及确定手术方式和日期□行胸腔闭式引流术□上级医师查房□完成术前准备与术前评估□根据体检、胸部平片或CT行术前讨论，确定手术方案□住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书□向患者及家属交待围手术期注意事项□手术□术者完成手术记录□完成术后病程记录□主管医师观察术后病情□向患者及家属交代病情及术后注

6、意事项重点医嘱长期医嘱：□胸外科二级护理常规□吸氧□饮食临时医嘱：□血、尿常规□凝血功能、血型□肝肾功能、电解质□感染性疾病筛查□胸片、心电图□血气分析和肺功能（酌情）□胸部CT检查（酌情）□超声心动图（酌情）长期医嘱：□胸外科二级护理常规□吸氧□饮食□患者既往基础用药临时医嘱：□拟明日在全麻下行肺大疱切除和/或胸膜固定术□术前禁食水□预防性抗菌药物使用□术前置尿管□备皮□备血□术前镇静及抗胆碱能药物（酌情）长期医嘱：□胸外科一级或特级护理□心电监护□体温、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度监测□吸氧□麻醉清醒后6小时半流质饮食□胸腔闭式引流记引流量□尿管接袋记量□预防性抗菌药物使用□镇痛药物使

7、用临时医嘱：□止血药物使用（必要时）□其他特殊医嘱主要护理工作□入院宣教（环境、设施、人员等）□入院护理评估□术前准备（备皮等）□术前宣教（提醒患者夜间禁食、禁水）□观察患者病情变化□术后心理与生活护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名　医生签名时间住院第4日（术后第1日）住院第5日（术后第2日）住院第6日至出院日（术后第3-10日）主要诊疗工作□上级医师查房□住