不典型蛛网膜下腔出血32例研究

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1、不典型蛛网膜下腔出血32例研究[摘要]目的：分析不典型蛛网膜下腔出血的临床特点，为l临床诊断提供参考。方法：对2003～2008年收治32例院前误诊的不典型蛛网膜下腔出血患者的临床资料进行回顾性分析。结果：32例中被误诊为血管性头痛7例、上呼吸道感染1例、颈椎病2例、原发性高血压11例、惟一基底动脉供血不足5例、症状性癫痫2例、脑梗死2例、急性酒精中毒2例。结论：临床不能排除的蛛网膜下腔出血的患者应及早行头颅CT检查，CT阴性者应行腰穿检查，有条件者应行DSA检查，以减少误诊。[关键词]不典型蛛网膜下腔出血；误诊；CT；腰

2、穿[中图分类号]R743.25　[文献标识码]C　[文章编号]1674-4721(2009)05(b)-178-02原发性蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一组脑卒中，占所有脑卒中的5％～10％，年发病率为6／10万～20／10万。剧烈头痛、脑膜刺激征阳性、血性脑脊液为蛛网膜下腔出血原发三联征。临床上不典型者易被误诊。6中国医科大学附属北京顺义医院神经内二科自2003-2008年共收治蛛网膜下腔出血患者135例，筛选出32例院前误诊的不典型蛛网膜下腔出血的患者资料分析报道如下：

3、1　资料与方法1.1一般资料32例中，男19例，女13例，年龄20～86岁，平均60.3岁。既往高血压病史22例，糖尿病史10例，冠心病史8例，脑梗死病史4例，偏头痛病史2例。1.2临床表现主诉为头痛的21例，院前误诊为血管性头痛7例，上呼吸道感染1例，颈椎病2例，原发性高血压11例；以眩晕为首发症状的5例，在当地误诊为椎一基底动脉供血不足；癫痫发作2例，误诊为症状性癫痫；2例因轻偏瘫误诊为脑梗死；2　例饮酒过量后发病误诊为急性酒精中毒。1.3头颅CT及腰穿检查32例患者发病距就诊时间为1h～10d。就诊时均行头颅CT检查

4、，26例提示蛛网膜下腔出血，6例阴性。其中头颅CT阴性中的3例因脑膜刺激征阳性行腰穿检查提示蛛网膜下腔出血。2　结果632例患者均住院经脱水降颅压、抗血管痉挛、止血及对症支持治疗，有条件者行DSA检查，提示动脉瘤者予手术夹闭或介入栓塞治疗。30例痊愈出院，1例自动出院，1例死亡。3　讨论蛛网膜下腔出血的常见病因有颅内动脉瘤、脑血管畸形、脑底异常血管网等，常在情绪激动及剧烈运动后急性起病。表现为剧烈头痛、恶心、脑膜刺激征阳性及血性脑脊液，但由于出血速度、部位、出血量多少及患者年龄差异，蛛网膜下腔出血的临床表现可多种多样。3.

5、1临床表现不典型3.1.1以头痛为首发症状的本组3例患者，1例为20岁男性，2例分别为42及46岁女性，发病时出现整个头部胀痛，不伴恶心、呕吐，否认头部外伤史，查体脑膜刺激征阴性，行头颅CT检查未见明显异常，诊为血管性头痛，治疗后无好转。2例3d后、1例10d后因头痛加重伴恶心再次就诊，复查头颅CT提示蛛网膜下腔出血。文献[2]报道蛛网膜下腔出血患者在出血前几天或几周有明显的或非寻常的剧烈头痛，称为先兆性头痛，可能为动脉瘤的扩张或血栓形成所致。因此临床上首次出现头痛且头痛不缓解者，应警惕蛛网膜下腔出血的可能。必要时及时复查

6、头颅CT。本组15例年龄大于55岁患者表现为轻度头痛，无呕吐，脑膜刺激征阴性，分别在当地医院按血管性头痛、高血压、上呼吸道感染、颈椎病治疗，致使头痛症状不缓解，行头颅CT检查有12例提示蛛6网膜下腔出血。CT阴性的3例患者因脑膜刺激征阳性行腰穿检查确诊为蛛网膜下腔出血。老年人蛛网膜下腔出血主要原因是高血压动脉硬化引起的粟粒状微小动脉瘤破裂出血。由于老年人脑组织萎缩致使脑室或蛛网膜下腔增大，颅腔容积相对增大，可缓解因脑水肿继发的颅内压增高。另外，老年人生理功能减退，颅内痛敏神经元阀值增高，对痛刺激敏感度低，微动脉瘤破裂，出血

7、量少，故症状轻，无典型的蛛网膜下腔出血三联征。3.1.2以癫痫为首发症状本组2例65岁以上老年人因癫痫发作就诊。头颅CT提示蛛网膜下腔出血。考虑蛛网膜下腔出血后引起局限性或弥漫性脑血管痉挛，较大的畸形血管盗血使临近脑组织低氧，都可导致神经元缺血、缺氧而引起痫性放电，临床表现为癫痫发作，故老年人既往无癫痫病史的，应高度怀疑蛛网膜下腔出血的可能。以癫痫为首发症状的蛛网膜下腔出血以发作性多见。少数为局限性或精神运动性发作。故对于既往无癫痫病史，突然发生癫痫、头痛者应立即行头颅CT检查，若CT阴性必要时行腰穿检查以明确诊断。3.1

8、.3以偏瘫为首发症状因蛛网膜下腔出血一般无肢体瘫痪，本组2例因偏瘫误诊为脑梗死。考虑蛛网膜下腔出血后有血管痉挛或局部水肿较重时可出现肢体偏瘫。但多为轻偏瘫，大都在短期内恢复。此时易误诊为脑实质病变。63.1.4以眩晕为首发症状本组5例老年患者因眩晕，查体无神经系统阳性体征而被误诊为椎一基底动脉供血不足。