北京积水潭医院骨肿瘤科 蔡槱伯

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1、北京积水潭医院骨肿瘤科蔡槱伯写在课前的话骨骼肌肉系统肿瘤发生率较低，因而，许多骨科医生不易积累比较充分的诊治骨肿瘤的经验。尤其在中国，整体医疗水平与西方发达国家相比，依然偏低，许多基层医院（包括某些较大的医院）出现误诊误治的现象非常普遍。由于中国人口基数大，每年新发生的骨肿瘤总数也很可观，所以有必要将处理骨肿瘤的最基本的原则作较为详细的阐述。一、简介肌肉骨骼系统肿瘤为中胚层来源，包括软骨、骨、神经、血管、淋巴管及肌肉来源的肌肉骨骼系统的肿瘤。本质上说，良性肿瘤与恶性肿瘤没有明显的界限。一般认为凡能向远处转移的肿瘤就是恶性肿瘤，但也有一些良性肿瘤局部有非

2、常活跃的生物学特征。如骨巨细胞瘤。骨肿瘤是较少见的肿瘤。在美国，恶性骨肿瘤仅占全部恶性肿瘤发病率的0.2%。每年约有2100例新发恶性骨肿瘤病人。近20年来，随着临床经验的丰富、影像学技术的进步、肌肉骨骼肿瘤分期系统的建立和重建技术的提高，骨与软组织肿瘤的诊治有了迅速的发展。二、诊断正确诊断骨肿瘤的方法需要临床、影像、病理或组织学三结合的诊断方法。临床主要是依据年龄、性别、临床的阳性特征进行评估。影像学评估有有四方面作用，分别是：发现病灶，得出初步的诊断，对肿瘤进行分期，对治疗效果进行评估。影像学检查方法有X光平片、CT、MRI、骨扫描、血管造影、B超

3、以及新型影像学检查方法：PET-CT。（一）影像学1.X光平片绝大多数医师认为X光平片是最基本的检查手段，临床医师要学会看懂X线片。2.CTCT可以较清楚地显示骨肿瘤局部的破坏、肿块、病变内部的钙化或骨化。一般来说CT成像和X光片的成像原理基本一致。X光片看大体，较大的部分，而CT看得更细、更好，各有各的作用，缺一不可。3.MRI核磁的技术是一个完全不同的成像系统，它可以显示血管、审结、骨骺受累、跳跃病灶等特点。但是由于它是新的显像技术，所以人们对它的认识也在迅速发展之中，有很多东西尚未明确，核磁应用于骨骼系统还需进一步积累。图1图1所示为骨肉瘤病例，

4、可以看到软组织肿块，骨髓内有病变，但是它的对比度，程度都和理论上的认识有所不同，所以应该予以重视，做一种新的探索，MRI会呈现一些假象，所以不要上来就做核磁，应该先做CT或者X光片。4.血管造影血管造影现在已经很少应用，但是血管造影可以清楚地了解肿瘤与血管的关系，并可行血管栓塞，这些都是不可缺少的，核磁和CT都可以做加强，立体成像，因此血管造影更重要的是介入治疗的作用。图2图2所示为血管造影的情况。可以看到血运非常丰富。一般来说，有时希望在做手术之前先做栓塞，这个手术边界的切除会更清楚。5.骨扫描骨扫描在骨科主要用的是德99，它的骨的亲和能力最强，所以

5、容易发现多发的骨病灶和远位的转移。但是骨扫描做一个辅助检查，要结合临床才能诊断是转移或不是转移。图3图3所示为骨扫描，可以看到是一个多发病灶，要结合临床才能作出具体诊断。6.超声超声主要对软组织肿瘤诊断有一定意义，而且有时血运丰富程度可以有助于判断是良性或恶性。通过临床影像学检查须除外一些非肿瘤疾病：如疲劳骨折、棕色瘤、感染等。图4图4所示疲劳骨折的骨折线。很容易被诊断是骨肉瘤一类的，但是实际上是一个疲劳骨折，需要通过病史，综合诊断。图5图5为甲状旁腺激能亢进，也叫棕色瘤。这个也是病理性骨折，但是它不是瘤。图6图6所示是感染。图7图7所示内有骨脓肿头。

6、（二）病理学检查病理学检查是在临床及影像学的基础上进行活检，是最后得出结论的重要阶段，是必不可少的。特别是在决定手术时，必须进行一个确切的病理检查。是否需要行化疗方式，都必须有病理学检查后才能进行，骨肿瘤的诊断有很大困难，需要进行临床、影像学和病理学的三结合的检查才能得到结论。活检的原则包括：活检的实施一定要经过认真的研究，特别是影像学、临床都有充分的理解之后，最好由执行手术的医师进行活检，认真进行周密的计划。使病理医生得到足够的材料，最后不影响将来的手术，不影响肿瘤复发转移的这些因素。活检方式有：闭合活检（包括针吸活检和穿刺活检），切开活检和切除活检

7、。闭合或切开活检是骨科和病理科医生经常争论的问题。70%的病例可用闭合活检。针吸活检适用于仅有细胞没有组织，不易诊断的情况。穿刺活检有两种针，一种truecut，另一种coreneedle。这两个都可以取到相对多的组织块，必要时可以在CT引导下可以取得较满意的结果。切开活检的原则是，穿刺失败以后可以用此办法。优点是能够保证得到足够的肿瘤组织，利于诊断。缺点是有的可能对病情造成影响。切除活检是切开活检的一种，有些部位经临床影像评估后可以施行。冰冻切片切开有一定的局限性，特别是决定保肢还是截肢时慎用。因为冰冻本身是有一定假象的，容易误诊，所以建议做截肢时不

8、应做冰冻。冰冻一般用于判断肿瘤周围有无浸润的情况。图8图8为冰冻切片的比较。活检的合并症包括骨