关于进一步规范城镇职工基本医疗保险特殊疾病慢性病门诊管理的

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1、楚人社发〔2012〕102号楚雄州人力资源和社会保障局关于进一步规范城镇职工基本医疗保险特殊疾病慢性病门诊管理的通知各县市人力资源和社会保障局：为不断完善城镇职工基本医疗保险政策，进一步规范我州城镇职工基本医疗保险特殊疾病、慢性病门诊管理，现就城镇职工特殊疾病、慢性病管理的有关事项通知如下：一、特殊疾病病种范围（一）恶性肿瘤（含白血病、恶性网状细胞瘤）（二）慢性肾功能衰竭（三）异体器官移植后抗排异治疗（四）系统性红斑狼疮（五）再生障碍性贫血30（六）血友病二、慢性病病种范围（一）传染性疾病：需临床治疗的结核病（二）代谢性疾病：糖尿病（三）内分泌系统疾

2、病：高泌乳素血症、甲状腺机能亢进（减退）（限保守治疗）（四）循环系统疾病：慢性心功能不全（慢性心力衰竭）、冠心病、肺心病、高血压、慢性风湿性心脏病（五）呼吸系统疾病：肺气肿（六）消化系统疾病：肝硬化（七）泌尿系统疾病：慢性老年性前列腺增生（限保守治疗）、肾病综合征（包括慢性肾小球肾炎及隐匿性肾炎）（八）风湿性疾病：类风湿性关节炎（九）神经系统疾病：脑血管意外（包括脑出血、脑梗塞）、震颤麻痹（帕金森氏病）、癫痫（十）精神疾病：精神分裂症、情感障碍（十一）运动系统疾病：慢性骨髓炎（十二）妇科疾病：子宫肌瘤（限保守治疗）、子宫内膜异位（十三）皮肤病：银屑病

3、三、特殊疾病、慢性病门诊医疗待遇30（一）统筹年度内6月30日及以前批准的特殊疾病、慢性病患者的年度门诊医疗费用统筹基金最高支付限额为5000元；7月1日及以后批准的，年度门诊医疗费用统筹基金最高支付限额为2500元。（二）患者在一个自然年度内，门诊医疗费在特殊疾病、慢性病门诊待遇支付限额以内且符合特殊疾病、慢性病门诊用药报销范围的药品费（含中药饮片）和符合基本医疗保险支付范围的检查、治疗等费用，不区分甲、乙类药品及特检特治，起付金（400元）以上，最高支付限额（5000元）以内，在职职工报销90％，退休人员报销95％。（三）年度内特殊疾病、慢性病门

4、诊医疗费用统筹基金支付额与住院费用统筹基金支付额分别单独累计，即特殊疾病、慢性病门诊费用统筹基金支付限额5000元以内的部分，均不计入医疗保险当年度统筹基金支付的累计值。（四）参保患者患多种特殊疾病或慢性病病种的，最多可同时申报两个病种（统筹年度内不得变更），年度门诊医疗费用统筹基金最高支付限额不变，但门诊药品费用报销范围可在两种疾病用药报销范围内审核支付。四、经批准享受特殊疾病、慢性病门诊待遇的参保人，因病住院期间不得同时享受特殊疾病、慢性病门诊待遇。五、特殊疾病、慢性病门诊医疗费结算管理30从2013年1月1日起，楚雄州内特殊疾病、慢性病门诊医疗

5、费用不再由参保人员先垫付后报销，改为实行即时结算。即：参保人员持《社会保障卡》及《楚雄州医疗保险特殊疾病、慢性病就诊证》在指定的定点医疗机构就诊时，其费用在年度特殊疾病、慢性病门诊待遇限额内，符合特殊疾病、慢性病管理规定，属于参保人员个人自付的部分（包括医保外自费、起付金、按比例应承担费用等），由参保人员个人用现金或医保个人账户基金支付；属于医疗保险统筹基金应支付的费用，由定点医疗机构按月向医疗保险中心申报结算。（一）特殊疾病门诊费用统筹基金支付累计达5000元后的门诊费用，按城镇职工基本医疗保险住院费用的相关规定报销，统筹支付额开始与住院费用统筹支

6、付合并累计。年度内统筹支付累计值超过基本医疗保险最高支付限额以上的门诊医疗费用按照城镇职工大病补充医疗保险相关规定报销。（二）慢性病患者门诊医疗费用额度实行按季度分摊，即全年统筹基金支付额度为5000元，每季度可报销的额度为1250元，每季末结算时，该季度剩余的额度自动归零，不结转到下一个季度使用；年底结束时，当年剩余的额度，不结转到下一年度使用。慢性病门诊费用统筹基金支付累计达5000元以上的费用，不再纳入医保报销。　　六、特殊疾病、慢性病申报程序30（一）患有特殊疾病、慢性病且符合准入标准的参保人员，可到参保地医疗保险中心领取或自行在楚雄州人力资

7、源和社会保障网下载《楚雄州城镇基本医疗保险特殊疾病、慢性病待遇申报审批表》，经二级（含二级）以上医疗保险定点医疗机构进行病情诊断，参保单位签署意见并加盖单位公章后，携带相关病种所需的诊断资料（即附件1中“审核依据”所列内容），报参保地医疗保险中心。（二）各医疗保险中心应组织专家评审组或特慢病准入评审组根据准入标准每季度审批一次，符合准入标准的给予办理《楚雄州医疗保险特殊疾病、慢性病就诊证》，从批准次月起享受特殊疾病、慢性病门诊医疗待遇。（三）申请人提交申请资料的同时须附彩色免冠“小一寸”近照三张。七、特殊疾病、慢性病就医管理（一）经批准享受特殊疾病、

8、慢性病门诊医疗待遇的参保人持本人《社会保障卡》、《楚雄州医疗保险特殊疾病、慢性病就诊证》到指定的定点医院就诊