医疗卫生行业全面检查标准

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1、标准与要求分值检查方法扣分标准检查记录得分一、护理人力资源管理100（一）护理人员执业资格1.严格执行国家法律法规，规范护士执业行为，完善护士准入制度。独立值班护理人员须持有执业证书并经注册，护理部有登记。2.按照各级各类护理人员任职资格条件上岗,对其岗位技术能力有明确的要求,制定资质要求及职责范围。3.对专业性较强的护理岗位(如：急诊、ICU等)，应符合相应准入标准、程序与机制。4.护理员须经行政部门指定的机构统一培训后方可持证上岗。（二）护理人员数量1.护理人员人数配置合理，满足护理工作的需要。建立健全护理部及各护

2、理单元紧急状态下护理人力资源调配的应急方案。2.护理人员占全院卫生技术人员的50%以上；全院床位和护士的比例为1：0.8；病房床位和护士的比例为1：0.6；重点科室1：0.6-0.8（床位使用率85-95%）；重点单元（ICU、CCU、NICU）为2.5-3名/床（床位使用率75-85%，使用有创呼吸机病人小于40%）。3.护理员的配备，普通病房床位与护理员比例为1：0.2-0.3；重症监护单元为1：0.3-0.5；其他岗位可根据需要适当配备。（三）护理人员结构1.护理人员结构合理，各级护理人员职称比例合理。2.实行弹

3、性工作制，及时合理调整人力。各护理单元护士人力的配置有明确的原则和标准，分层使用，合理分工，构筑合理的人力梯队；护理人员的班次安排实现科学化，体现弹性工作制，确保实施分级护理的质量标准以及满足患者安全的需要。3.护理人员具备大专以上学历者三级医院占40%，二级医院占20%以上，高、中、初级职称比例为1：3：9，高级职称岗位设置合理。（四）护理人员业务素质1.护理部制定各级各类护理人员的规范化培训计划及考核评价机制及考核标准，总考核评价一年不少于一次。并建立护士技术档案，定期评价护理人员的专业技术和服务能力并有记录。2.

4、护理人员熟练掌握基本理论、基本知识、基本技能。病房有护理人员三基培训计划，落实到位，定期考试考核并有记录。3.护理人员熟练掌握本专业的有关知识，并运用于实践，专业技术操作熟练。4.护理人员能运用护理程序护理病人，护理措施、健康教育落实到位。20202040实地察看上岗人员职业资格。实地察看病床与护士配比。人力配备查看各级护理人员管理规定及职责。查看排班本，提问护士长及护士。查看培训计划及落实考核记录。1.无执业资格人员独立值班不得分。2.护理人员管理规定及职责缺少1项扣1分。人力配备不符合要求，每降低0.1扣2分。1.

5、班次安排不符合病人需求、职责不明确各扣2分。2.人员结构不符合要求者，酌情扣分。无护理人员培训、培养计划扣5分。计划不落实、无考核记录扣5分。42标准与要求分值检查方法扣分标准检查记录得分二、护理组织管理100（一）建立规章制度1．有健全的护理工作制度、护士岗位职责和工作标准、各类疾病护理常规、技术操作规程、应急预案、服务流程、各级护理人员培训及培养计划等并成册。2．护士熟知以上各项内容并在工作中付诸实施。3．制定并落实护理质量管理与控制标准、考核办法和持续改进方案。包括：护理人力资源管理标准；护理技术操作标准；护理文

6、件书写质量标准；临床护理教学管理标准及护理科研管理标准（护理部组织成立护理学术组，积极开展与医疗新业务、新技术相配套的护理新业务、新技术。对所开展的护理新项目必须有目标、有计划、有具体实施方案，有检查记录）。制定落实计划的措施。4．护理部及各护理单元定期和不定期对护理工作质量进行评价，做好质量监控记录。护理质量监控与评价，要有数据分析和信息反馈流程，体现持续质量改进的机制。151．查看文件。2．现场检查制度执行情况。3．提问护士长及护士。1．各项制度缺少1项扣1分。2．各项制度不符合科室工作需求1项扣1分。3．护士长、

7、护士对各项制度不了解1项扣1分。4．工作中不严格执行规章制度1处扣5分。5．对护理质量不进行评价、无持续改进措施扣3分。（二）护理人力资源管理1．严格执行国家法律法规，独立值班护理人员须持有执业证书并经注册。规范护士执业行为，完善护士准入制度。2．制定各级各类护理人员的资质要求及职责范围。3．对各级各类护理人员的岗位技术能力有明确的要求。4．各护理单元护士人力的配置有明确的原则和标准，分层使用，合理分工，构筑合理的人员梯队；护理人员的班次安排实现科学化，体现弹性工作制，确保实施分级护理的质量标准以及满足患者安全的需要。

8、5．健全各级各类护理人员工作考核评价机制及考核标准，并建立考核档案，其中三级考核总评价一年不少于一次。护理人员必须强化“三基”训练，培养严格要求、严密组织、严谨态度的“三严”作风。6.制定各级各类护理人员的规范化培训计划（继续教育、急救、危重症监护、器官移植及临床技能等）。培养临床专业化护理骨干,建立和发展临床专业护士。101．查