栗锦迁教授临床经验撷拾——临证妙用温胆汤

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1、栗锦迁教授临床经验撷拾——临证妙用温胆汤【关键词】粟锦迁；化痰法；温胆汤栗师临证注重脾胃后天之本，善用化痰法治疗多种疾病。认为随着人们生活方式的改变，包括饮食结构趋向高脂高热、运动减少、久坐少动，以及工作、社会压力增加等因素，使人们在体质上逐渐弱化，形体趋于肥胖，即所谓“尊荣人”，易于化生痰浊。中医学认为过食肥甘厚味、过于安逸、情志不畅等易损伤脾胃，脾伤则水液运化、输布失司，而致变生痰浊为患，所谓“脾为生痰之源”。痰是中医学特有的病理概念，认为其即是病理产物也是致病因素，其可停聚于脏腑、经络或四处游窜而为病，引起多种病症，固有“怪病多痰”之说。温胆汤方出自《千

2、金要方》，由半夏、陈皮、枳实、竹茹、甘草、生姜六味药组成。主治“大病后虚烦不得眠”，并指出其病因为“胆寒故也”。宋·陈无择《三因方》中温胆汤在《千金要方》原方上加茯苓、大枣，生姜由原来的四两减为五片，指证“气郁生涎，变生诸证”，即可用温胆汤治疗。并随病情变化或偏寒或偏热而加减用药。偏热者加黄连名为“黄连温胆汤”，见于《六因条辨》。栗师临床善用温胆汤加减治疗多种病症，认为凡因痰郁而致气机紊乱、经脉阻滞、平衡失调者，证见不寐、多寐、胆怯、心悸、眩晕、耳鸣、胃痛、返酸等多用温胆汤加减治疗。笔者跟师侍诊，屡见神奇，现特择病案一二，以彰其妙。〔不寐案〕万某，男性，24岁

3、，2003年2月21日初诊。主诉：失眠2月余。现病史：患者大学毕业不久，自觉工作压力大，生活不规律，近2月出现失眠，多方求治不效，遂来求诊。证见：失眠，入睡困难，口干口苦，不欲饮，心烦，大便黏滞不爽，食后腹胀，舌红边有齿痕、瘀斑，苔黄腻，脉滑细数。辨其证属肝郁脾虚，痰郁化热。治以疏肝健脾、清热化痰。方药如下：半夏15g，茯苓25g，橘红25g，枳壳10g，黄连10g，石菖蒲15g，郁金15g，远志15g，白术15g，党参15g，赤芍20g，炒枣仁20g。7剂，水煎服。二诊：3月28日，服药后，失眠，入睡困难好转。仍有腹部胀闷，劳累后腰酸。上方去郁金，加砂仁15

4、g、巴戟天15g。继服7剂。三诊：4月4日，已无失眠症状，寐佳，腹胀、腰酸减轻，大便间或成形，纳可，舌淡红边有齿痕，苔薄，脉细。嘱其服香砂六君子丸以巩固疗效。按：不寐是以失眠为主要表现的一种病症，其与心、肝、脾三脏关系最为密切。可因心脾两虚、血虚肝旺、心虚胆怯、痰热内扰、胃气不和等所致。栗师认为本案患者为青年学子，刚刚工作，自觉压力大，且平素饮食生活不规律，致肝木侮土，肝气郁滞，脾胃损伤。气机升降失和则见食后腹胀，脾之运化失司，水液敷布转输不归正化，则生痰浊而见口干、不欲饮、大便黏滞不爽，痰气相互搏结，郁久化热，则见口苦，痰火内盛，扰乱心神，则失眠、入睡困难，

5、痰热郁阻，血液运行不畅则见舌上瘀斑，舌红边有齿痕、有瘀斑，苔黄腻，脉滑细数为脾虚痰热内扰兼有瘀血之象。《血证论·卧寐》云“肝经有痰，扰其魂而不得卧者，温胆汤加枣仁治之”。栗师效其意，以温胆汤加减施治。方中酌加党参、白术配伍茯苓取四君子汤之意，以健运脾土，使水液输布从其正化而消痰浊之源。菖蒲配郁金疏肝解郁化痰，破其气郁痰结，使气机得畅，远志、枣仁安神，佐黄连以清中焦之热。本案辨证抓住肝郁脾虚之本、痰热互结之实，以黄连温胆汤合四君子汤、菖蒲郁金汤，全方疏肝健脾、清化痰热辅以安神则不寐可愈。〔眩晕案〕沈某某，男性，39岁，2004年9月4日初诊。主诉：眩晕半年，加重

6、2周。现病史：患者平素因工作紧张，睡眠无保证，常自觉困倦。半年来出现眩晕、困倦、偶有心悸。近两周症状加重，出现晃动感，遂来我院就诊。现证：头晕，站立时自觉前后晃动，如坐舟船，困倦，口黏口苦，时有心悸，午后腹胀，大便不成形，舌红边有齿痕，苔黄腻并敷有黏液，脉濡滑。查：血压130/85mmHg，心率76次/min，律齐；心电图示：大致正常心电图。证属脾气亏虚，痰热扰心，蒙蔽清窍。治以益气健脾、清化痰热。方药如下：半夏20g，橘红25g，茯苓25g，枳壳10g，黄连10g，石菖蒲20g，葛根25g，泽泻30g，川芎15g，白术15g，天麻15g，生黄芪50g，当归1

7、0g。7剂，水煎服，1剂/日。二诊：服药后，诸证均较前好转，晃动感明显减轻，诉寐差，仍有头晕、口黏口苦、偶有心悸，宜宗前法，效不更方，酌加枣仁30g以安神，助患者改善睡眠。服14剂。三诊：患者已无头晕及晃动感，乏力、心悸、口黏明显好转，口不苦，寐可，仍有餐后腹胀，舌红边有齿痕，苔薄，脉细。嘱其继服原方1周以巩固疗效。按：眩晕是目眩和头晕的总称。目眩既眼花或眼前发黑，视物模糊；头晕既感觉自身或外界景物旋转，站立不稳，二者常同时出现。眩晕多属肝的病变，可由风、火、痰、虚等多种原因引起。其为临床常见症状之一，见于西医多种疾病，包括耳性眩晕如美尼尔病、迷路炎，脑性眩晕

8、如脑动脉硬化、高血压病等。对此证先贤多