病历书写教学探索―浅谈现病史书写

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1、病历书写教学探索―浅谈现病史书写　　摘要：本文介绍现病史书写的两个重要要素，即取材及写技。所谓取材也包括两个部分，问诊收集原始材料；综合分析病史及体查、实验室资料，整理后得出完整资料。问诊的基本要求是注意条理性，临床上一般先问出主诉。然后围绕着主诉的发生发展，伴随症状，诊疗情况进行询问。应用“由因导果”和“由果导因”的方法，分析整理各种资料。现病史的写技是以主诉做为标题，围绕主诉做文章。将现病史分成四个部分书写，即主诉早期部分，主诉进展部分，就医前部分，其他情况部分。　　关键词：现病史；问诊；分析整理；主诉；写技　　病历书写是医学生进入住院部临

2、床实习的第一道难关。一份完整的病历，能反映医生在病情观察及诊疗过程中的思维活动，同时也能衡量医生的医疗质量及业务水平。实习同学在病历书写时主要是现病历史部分，书写零乱，缺乏条理性，如同与患者谈话的笔录；有的直接抄写带教老师的首次病志，缺乏完整性。摸索掌握一定的技巧，可达到事半功倍的效果，从病史采集，到病历书写的流程中，可以得到启迪。　　从上述流程图上可以看出，病历书写，尤其是现病史，不是患者自述的直接记录，而是医生把问诊所得的资料，结合体检及其他检查结果，进行综合分析，采取一定的写作方法书写而成[1]。现病史书写有两个主要要素，即取材及写技。　

3、　1现病史的取材　　所谓取材应包括两个部分，问诊收集原始材料；综合分析病史及体查、实验室资料，整理后得出完整资料。　　1.1原始资料的收集即问诊[2]问诊是认识疾病的开始，也是诊断疾病的方法。是医生及患者之间的交互交谈，但不能示为单纯的问与答。问诊的基本要求是注意条理性，临床上一般先问出主诉，也即患者感觉最明显，最痛苦的主要症状或就诊的主要原因，然后围绕着主诉的发生发展，伴随症状，诊疗情况进行询问，即问发病系统的临床症状，又要问其它可能牵涉的系统情况。例如慢性支气管炎是常见的呼吸系统疾病，反复迁延可以引起肺气肿，尔后可涉及到心脏，引起肺心病，后

4、者又可发生右心功能衰竭，造成体循环淤血及供血不足，出现包括呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统等全身症状。既要详细的询问主要症状，还要问清伴随症状，也就是说问清主要症状的性质及程度等，并想到该主要症状可能会发生哪些伴随症状，为鉴别诊断提供依据。如咳嗽、咯血，若伴有午后潮热，盗汗等，则考虑肺结核；若系反复咳脓痰，咯血，则要排除支气管扩张；若咳嗽，痰中带血，有明显的吸烟史，要排除肺肿瘤。在问诊时还应边问、边想、边分析，遂将类似疾病加以鉴别排除。　　病历书写前问诊并非一次完成，上述流程图中所谓弥补性问诊，追加性问诊，指收集病史后，经初步分析发现新的

5、问题，就要弥补性的问清楚。或者体格检查后，为了辨明一些难以解释的征象就要追加性的问明白。疾病的发生发展，并非都是典型的一个模式，总是因人而异，因时而异，所以说问诊一定要全面而深入。现实这个目标的前提是，一定要掌握好医学的基础理论及基本知识。要打破单纯生物医学模式的采访，应用社会-心理-生物现代医学模式的知识，与患者交谈。　　1.2综合分析病史、体查、实验室资料，整理后得出完整资料通过对各种原始资料的综合分析整理，得出初步诊断结果，并从中找出有意义的现病史资料，包括阳性症状及有鉴别意义的阴性症状。这样可避免现病史与主诉出现脱节的现象，还可以发现新

6、问题，为进一步查明病情提供线索，对正确诊断及治疗起一定的作用。　　怎样进行综合分析及整理呢。可以应用“由因导果”和“由果导因”的方法[3]。反复双相论证，可以得到一个相对准确的答案。所谓“由因导果”，指从病史、体查、实验室资料中，推导出一种最好解释导致患者出现异常症状的疾病。同样“由果导因”指从诊断结果，推导本病可能出现哪些阳性症状，对照患者是否存在这些症状，来验证诊断的正确性。对疾病的分期与治疗也有指导作用。例如：反复心悸、气促多年加重数天伴双下肢浮肿的患者，心脏检查有杂音，心界扩大，肝轻度肿大，由因导果分析则要考虑心脏病伴心力衰竭。经由果导

7、因分析，不同的心脏病有不同的症状及体征，该患者与哪类心脏病表象相似，则可以帮助明确诊断。另外判断患者心悸，气促发生在活动后还是休息时，可以明确心功能分期。　　1.3疑难病的病史采集应注意：①既考虑常见病，也要注意罕见病；②重视罕见病因，不忽略少见的诱因；③详问现病史，不忽略既往史；④先从“一元论”采集病史，也要注意是否伴发多种病；⑤探索原发病史，也不忽略继发病；⑥重视病理生理，也要注意社会心理因素。　　2现病史的书写即写技　　在获得完整的现病史资料的前提下，掌握书写的技巧，是写好现病史的条件。现病史的书写也可以和问诊一样。围绕主诉做文章。主诉是

8、现病史的标题。从病史的进展角度来看，可以将现病史分为四个部分书写，即主诉早期部分，主诉进展部分，就医前部分，其他情况部分。　　2.1首先确定主诉[4]