食用菌保持认证调查表 - 吉林绿色食品

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1、食用菌保持认证调查表版本：2/0COFCC-CX01-20/3有机食品保持认证调查表（食用菌部分）申请人全称______________________________负责人（法人）（签字、盖章）___________申请日期_________年_______月_________日中绿华夏有机食品认证中心地址：北京市海淀区学院南路59号邮编：100081电话：010-62131329传真：010-62131330E-mail：cofcc@126.com发布日期：2002年10月22日食用菌保持认证调

2、查表版本：2/0COFCC-CX01-20/3注意事项1、本表无法人（负责人）签字、盖章及内部检查员签字无效。2、本表复制后无法人（负责人）签字、盖章及内部检查员签字无效。3、本表涂改后无确认章（签字）无效。4、本表应打印或用黑墨水正楷填写，否则不予受理。5、本表交付后不再受理补充修改说明材料。6、所有表格的栏目不得空缺，不填写的须说明理由。10食用菌保持认证调查表版本：2/0COFCC-CX01-20/3第一部分基本情况1、基本情况申请者中文名称申请者英文名称组织机构代码经济类型企业类型注册办公地

3、址邮政编码电话传真电子信箱网址法定代表人姓名职务电话号码手机号码联系人姓名职务电话号码手机号码注册资本员工人数技术人员数年销售收入（万元）年出口额（万美元）2、基地环境情况序号项目是/Y否/N请详细描述或提供相关文件1生产基地及加工厂周围是否有污染源？2生产基地周围是否有新增加的加工或制造企业等？3生产基地及加工厂大气是否受到污染？4生产基地及加工厂水源是否受到污染？5生产基地及加工厂土壤是否受到污染？6生产基地是否有水土流失或沙化现象？7生产基地是否有林木过度采伐现象？8生产基地是否有土壤板结现象

4、？9近期是否进行了环境监测？3、质量管理文件序号项目是否修订（是/否）如修订请提供新版本（注：每两年修订一次）1《质量管理手册》10食用菌保持认证调查表版本：2/0COFCC-CX01-20/32生产操作规程1、食用菌栽培规程2、原料收获、运输、保管规程3、初加工和储藏规程4、批次号的编制方法以及管理规程5、机械设备维修、清洗方法及卫生管理规程6、教育、培训规程7、客户申、投诉的处理规程8、平行生产管理规程（存在平行生产的企业）4、前次颁证产品名称、数量与颁证结果产品名称注册商标有机食品有机食品转换

5、期第年产品栽培量（平方米或袋、瓶）产量（吨）（干、鲜）栽培量（平方米或袋、瓶）产量（吨）（干、鲜）123456789101112注：如产品较多，请另附表格。5、本年度保持认证产品名称、数量产品名称注册商标栽培量（平方米或袋、瓶）产量（吨）（干、鲜）110食用菌保持认证调查表版本：2/0COFCC-CX01-20/323456789注：如产品较多，请另附表格。6、□扩大　□缩小　认证产品名称、数量（本年度生产规模发生变化的企业需填写此栏）产品名称注册商标基地名称地块号栽培量（平方米或袋、瓶）产量（吨）

6、（干、鲜）123456789注：如产品较多，请另附表格。7、上年度产品销售情况国内销售情况销售总量（吨）：销售额（万元）：出口情况销售总量（吨）：销售额（万元）：中文名称：负责人：10食用菌保持认证调查表版本：2/0COFCC-CX01-20/3出口代理商简况地址：邮编：联系电话：传真：电子信箱：产品是否经过出口商处理（如换包装等）是口否口8、前次认证整改要求完成情况（附相关证明材料）无整改要求整改要求整改是否及时整改情况全部完成基本完成没有进行整改是否负责人：内部检查员：日期：年月日10食用菌保持

7、认证调查表版本：2/0COFCC-CX01-20/3第二部分栽培管理1、本年度栽培基地统计表基地名称栽培场编号栽培环境栽培方式栽培用水栽培用土栽培品种栽培量（平方米、袋、瓶）培养废料处理管理人合计注：“栽培环境”、“栽培方式”、“栽培用水”、“栽培用土”请填入与实际情况相对应的字母。若为其它，则如实填写查看到的具体环境。“栽培环境”：A1路边、A2山间、A3山上、A4田中、其它；“栽培方式”：B1露天、B2竹、草棚、B3塑料棚、B4砖房，B5彩钢板房，其它；C1地栽（培养料直接铺在土壤上）、C2床栽

8、（在用竹或木等材料搭起的一层层床架上铺培养料），C3段木栽（直接在木头上接种、出菇）、C4袋栽、C5瓶栽、其它；D1有控温湿设施、D2无控温湿设施、其它；“栽培用水”：E1井水、E2河水、E3湖水、E4池塘水、E5山泉、E6自来水、其它；“栽培用土”：F1草炭土、F2菜园土、F3河泥、F4稻田土、其它。10食用菌保持认证调查表版本：2/0COFCC-CX01-20/32、本年度菌种培养及管理情况年度基地名称栽培场菌种来源培养条件保藏条件是否转基因提纯复壮方法3、本年度