北京大学关节病研究所 关振鹏

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1、北京大学关节病研究所关振鹏写在课前的话本课主要介绍的是人工全髋关节置换术，从髋关节假体的选择到具体的置换手术技术及术后治疗都做了全面而细致的介绍。尤其是髋关节置换手术技术，运用了大量图片把整个操作技术生动的展现面前，便于理解和记忆，通过学习能够提高临床医师对人工全髋关节置换术的认识，更好的服务于广大患者。一、人工髋关节置换术概述人工全髋关节置换术已经成为骨科领域最成功、最为广泛的一个手术。从股骨头置换到全髋关节置换，髋关节置换已经应用非常广泛，在全国各级医院，甚至有些乡镇卫生院或县级医院都已经开展。成功髋关节置换的要素包括三大方面,一个是患者的选择,即适应证的掌握，第二个是髋关节假体的选择

2、，即假体类型的熟悉及掌握，再一个是手术技术的好坏，从入路、骨准备及假体安装都要有心理准备。二、髋关节置换的适应证患者的适应证选择理论上适用于所有的髋关节破坏病变，但还需要考虑年龄、病人的体制、活动性感染、神经肌肉症状、病人的精神状况、医生和医院的状况等。手术适应证疾病种类又包括老年性退行性关节炎、各种骨病继发骨关节炎、炎症性关节炎、股骨头坏死。各种骨病继发骨关节炎包括髋关节发育不良等。如何选择髋关节假体？三、髋关节假体选择髋关节假体的选择包括非骨水泥固定假体和用骨水泥固定假体。非骨水泥固定假体称为生物型假体，要长在骨头里，有表面微孔、钛合金、等离子喷漆等，注意光面喷气HA不可取，只有表面微

3、孔这种粗糙面喷漆可以采用。骨水泥固定假体最重要的是骨水泥的置入技术。最近文献表明无论是哪种假体，远期效果都相同，使用时间也差不多。上图是各种各样的假体，有最老的解剖型假体，PCA假体，有翻修的假体其粗糙面近端比较大。上图是骨水泥型假体和生物型假体。（一）股骨假体的选择股骨假体有骨水泥固定股骨柄，多孔表面无骨水泥固定股骨柄，非孔表面无骨水泥固定股骨假体，即无骨水泥固定紧压配合型股骨假体，还有特制、定制的及组配股骨假体，及其他无柄关节。生物型假体要保证在假体的多孔表面能有骨长入的必备前提，一是手术中牢靠的初期固定，使假体在术中立即处于稳定状态；一是要保证假体多孔表面与宿主骨的内后膜之间有尽可能

4、紧密的贴附性接触，其间隙不能大于1mm。这两个必备条件称作初始固定，如果初始不稳定骨头不会长。人工髋关节系统标准髋关节系列有抛光水泥柄，无领设计；有微槽柄，有较好的孔隙率使得骨可以长入生物型假体。生物型假体包括全层固定磨砂面假体，组配的远端固定假体，及近端固定假体。（二）髋臼假体的选择对于髋臼假体的选择可以选择骨水泥固定髋臼假体，也可以选择无骨水泥固定髋臼假体。无骨水泥固定的关节假体包括多孔表面压配臼、螺旋臼，另外还有双极假体和髋臼加强网。上图是骨水泥固定的臼，是塑料臼用骨水泥充填在髋臼里。上图是生物非水泥生物固定全髋臼，可见有一个金属的外杯，打入到骨头里完全长入骨质，里面有一个衬。（三）

5、假体界面的选择假体界面选择一种是硬对软，就是金属头或陶瓷头对聚乙烯塑料的臼。还有一种是硬对硬，界面是金属头对金属的髋臼，或者陶瓷头对陶瓷髋臼。硬对软磨损率比较大，使用寿命短；硬对硬使用寿命长。关于头的尺寸，传统的小头容易脱位，大头不容易脱位。髋关节表面置换术不需切除股骨头，股骨颈最大限度地保留骨质，保持关节自然形态，力学特点及稳定性。不带股骨柄、不破坏股骨髓腔、出血少、异物少、感染率低。大直径股骨头，髋臼假体组合，术后脱位相对较少。远期万一失败，改行髋关节置换术也不难，而且假体组合中没有聚乙烯材料，不引发由聚乙烯磨损带来的骨溶解。（四）生物固定假体的固定方式生物固定假体髋臼的生物型，即非骨

6、水泥型，固定方式分两种。一种是Full-fit充满型配合技术，后来发展为Press-fit，该种假体型号比较多，而假体之间呈现“无级性的增长”，以使宿主骨与假体表面达成镶嵌，称为紧压配合技术。这样压配以后不会完全充满，同时稳定性比较好，不会感到胀。上图是充满型配合技术。上图是紧压配合技术。（五）骨水泥固定技术第一代骨水泥技术即指压式，依靠术者手指指压骨水泥团填塞在髓腔和髋臼窝内，随后植入假体。第二代骨水泥技术使用髓腔栓、骨水泥枪进行髓腔冲洗，压力填充，柄体中心化放置，真空或离心骨水泥搅拌，以减少骨水泥微孔和提高骨水泥强度。第三代骨水泥技术假体表面粗糙处理，表面预涂骨水泥，增加界面的抗剪切强

7、度，结合第二代骨水泥技术，股骨柄假体固定效果有了进一步提高。上图显示的是骨水泥腔充填的状况。上图显示的是第三代骨水泥固定技术，压完以后有远端髓腔，两边骨水泥非常均匀、压配非常好。上图可见术前、术后的比较。四、髋关节置换的手术技术（一）术前准备1．一般准备包括心肺功能、糖尿病评估、高血压及脑卒中的警惕、备皮、心理准备等。一般术前半小时预防性应用抗生素，肠道准备一般不需要。2．特殊准备包括X线测量、CT、假体准备、拐的使用等