狼疮性肾炎的合理用药

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1、狼疮性肾炎的合理用药卫生部中日友好医院肾病中心谌贻璞 狼疮性肾炎的治疗应根据疾病的严重程度、活动情况、病理类型以及对药物的治疗反应等制定合适的治疗目标，合理选用治疗药物。一、合理使用治疗药物（一）基础治疗1、类固醇激素的合理使用狼疮性肾炎使用类固醇激素的治疗原则为：足量，慢减，长期维持。足量，1mg/kg/d，40mg以上都算足量，一般最大剂量为60mg。剂量过大副作用增加，但疗效并不突出，一般服用12周。慢减，每2-3周减量1/10。具体来说，可以每3周左右，也可以每2周或每4周，减量5mg，

2、具体根据患者是否反复发作而定；20mg以下以同样的时间间隔，减2.5mg。长期维持，维持一般是20mg隔日顿服或每日10mg；维持服用3～5年或更久。20mg隔日或每日10mg，基本是肾上腺皮质醇生理量，副作用很小，而对于临床病人有效。2、细胞毒药物的合理使用环磷酰胺：每日100mg口服，或隔日200mg静脉注射，当累积量达6～8g或者8～12g时停药。3、吗替麦考酚酯的合理使用足量开始：1.5g/d(范围1.0～2.0g/d）分两次空腹口服，共6个月；逐渐减量：每6个月减0.5g/d；小量维持

3、：以0.75～1.0g/d维持半年以上。国外在90年代初将吗替麦考酚酯用于肾移植病人，剂量为3g。我国1997开始使用。肾科使用剂量一般为1.5g：病变重、体重较大者可服用2g；病变轻，体重较轻者服用1g。必须空腹服用，否则生物利用度可以减少一半左右。一般需要服用6月左右。然后每6个月减量0.5g，维持量0.75～1g/d。临床使用吗替麦考酚酯时需注意：第一，不可突然停药，停药过猛会出现反跳；第二，维持量不能太小。笔者认为原发性肾病综合征使用吗替麦考酚酯维持量可以为0.5～0.7g，狼疮性肾炎患

4、者维持量必须0.75～1g。4、环孢素A的合理使用环孢素A起始量一定要小，以4～5mg/kg/d为宜；分两次口服，一定要监测谷值，维持血液浓度谷值于100～200ng/ml；服3个月后逐渐减量，再服3～6个月停药。环孢素A有一定的副作用，如肝肾毒性及高血压等。它有两种肾毒性，一个是急性肾衰，是一些小动脉和入球小动脉都收缩的结果。减少起始剂量，同时服用双氢吡啶钙通道阻滞剂能预防急性肾毒性发生。另一个肾脏毒性为慢性肾间质纤维化，为不可逆损害，服药过程中，一定要监测血清肌酐，一旦发现血清肌酐无其他任何

5、原因而致超过基础值30%时应减少药量。临床使用注意事项：第一，整个疗程1年左右，不可服用太久；第二，不可突然停药；第三，因为环孢素A可引发两种肾衰，在临床上，无论是原发肾脏疾病还是继发肾脏疾病，无论患者情况如何，患者肌酐达到200μｍｏｌ/L为用药禁忌。（二）强化治疗1、甲基强地松冲击治疗的合理使用甲基强地松冲击疗法，不但强调严格掌握甲强龙冲击疗法的适应证不要过度治疗，而且现在用法越为谨慎。常以0.5～1.0g溶于200ml葡萄糖液中静脉点滴，每日或隔日1次，3次为1疗程；必要时须停药3～7日后

6、方可进行下一疗程，最多可用3疗程。剂量越小，疗程越短为佳，因为它可引起感染、消化道出血、高血压及心衰等并发症。2、环磷酰胺冲击疗法的合理使用环磷酰胺冲击治疗有多种用法。简化环磷酰胺冲击疗法，成人不按每公斤体重体表面积计算用药量，直接以1g溶于200ml葡萄糖液中静脉点滴，每月1次，共6次，然后改为每3个月1次，再6次，共12次。6次冲击治疗后加上激素，病情肯定得到缓解；后每3个月1次为巩固疗效，维持缓解。临床使用注意事项：一，使用过程中需要监测白细胞7天以上，冲击疗法对白细胞下降的高峰为7天左右

7、，所以应监测追踪白细胞7天以上，警惕发生骨髓抑制，尤其是肾功能不好的患者。第二，一定要注意特异的体质，临床上有患者冲击治疗16天后开始白细胞下降，出现严重骨髓抑制。临床上可先用一次小剂量(0.4g)探路,无明显毒副作用后再使用足剂量，以免发生严重骨髓抑制。3、强化血浆置换的合理使用用正常人血浆或血浆制品，每日或隔日置换病人血浆2～4升，直至病情改善。一般10次左右，狼疮症状改善。使用注意事项：第一、每次置换量必须是2升到4升，否则不能称为强化血浆置换。但因为血源宝贵，临床很少用4升，一般2升足矣

8、。第二、必须每日或隔日置换一次。双膜血浆置换是强化血浆置换的发展方法。第一个滤膜是将血浆滤过，并将滤过血浆储备将来回输；第二个膜将分离出来的血浆再滤过，此膜滤眼较前者小，只容许白蛋白滤过，抗原、抗体及免疫复合物等如补体C3大分子物质则无法通过，将以白蛋白为主的血浆与细胞一起回输。双膜血浆置换节省血源，同时避免了异体输血的副作用。最先进的血浆置换为免疫吸附。主要是利用从葡萄球菌中提炼出来的蛋白A。蛋白A对免疫球蛋白的FC段有很强的吸附作用。免疫复合物跟抗原接近，所以免疫球蛋白和形成的免疫复合物全部