肺栓塞的诊断与治疗 周裔忠 课件

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1、肺栓塞的诊断与治疗江西省心血管研究所江西省人民医院心内1科周裔忠2010－5－6据国内外尸检报告，肺栓塞的检出率高达67％～79％。漏诊主要原因：医生认识不足患者分布在不同的临床科室缺乏必要的诊断手段1、基本概念2、流行病学3、病理生理学改变4、PE的临床危险因素5、临床表现6、相关检查7、诊断流程8、治疗1基本概念：肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床综合征。包括肺血栓栓塞症、脂肪、羊水、空气、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)：来自静脉系统

2、或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)：肺栓塞后导致其支配区域的肺组织坏死。经济舱综合征：(economyclasssyndrome，ECS).大块肺栓塞(massivepulmonaryembolism)：肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降(体循环收缩压＜90mmHg，或下降超过40mmHg15分钟)。次大块肺栓塞(submassivepulmonaryembolism)：指肺栓塞导致右室功能减退，血压多正常，肺血管阻塞面积在30－50％。2流

3、行病学：普通人群静脉血栓发病率1～3/1000，为DVT和PE。全球每年确诊的DVT和PE为数百万人。美国每年致死性和非致死性上述患者超过90万，其中约60％的患者被漏诊，仅7％的患者得到及时的诊治。我国目前缺乏准确的流行病学资料。3病理生理学1肺动脉压升高2右心功能不全4呼吸功能改变3心室间相互影响气道阻力增加肺泡低通气低氧血症肺动脉高压右心室扩张室间隔移位LVEDV、CO，BP4、PE的临床危险因素原发性因素：继发性因素：抗凝血酶缺乏抗心磷脂抗体综合征蛋白s缺乏蛋白c缺乏等吸烟、高龄、肥胖、高脂血症心衰、AMI、红细胞增多、卒中血小板异常、长期卧床、创

4、伤长期站立或坐位、骨折、大手术恶性肿瘤、SLE、口服避孕药等5、临床表现症状——缺乏临床特异性4种基本类型：(1)急性肺原性心脏病：突发呼吸困难、紫绀、濒死感、低血压、休克、右心衰竭等,见于栓塞2个肺叶以上的患者。(2)肺梗死：突然气短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液,常为外周血管阻塞所致。（3）“不能解释”的呼吸困难：栓塞面积相对较小,是提示死腔增加的唯一症状,此型较为常见。(4)慢性反复性肺血栓栓塞：发病隐匿、缓慢,发现较晚,主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全。呼吸困难90％胸痛88％咯血30％惊恐55％咳嗽50％晕厥13％主要症状典型“肺梗死三

5、联症”(呼吸困难、胸痛及咯血)不足1／3。体征呼吸系统体征：R增加、气管向患侧移位，发绀、颈静脉充盈；肺部湿啰音及哮鸣音，胸腔积液等。循环系统体征：HR加快、BP下降、肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿。肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音；下肢静脉检查：一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1cm，或下肢静脉曲张。血气分析D二聚体心电图超声心动图X线胸片CTA血流－通气磁共振肺动脉造影下肢静脉超声检查6相关的检查6.1动脉血气分析动脉血气分析是筛选性指标。特点为低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差[P(A-a)O2]增大及呼吸性碱中

6、毒。血氧分压的正常预计值按照公式PaO2(mmHg)=106-0.14×年龄(岁)进行计算。不具有特异性，约20％APTE的患者血气分析结果正常。6.2血浆D-二聚体血浆D-二聚体对APTE诊断的敏感性达92％～100％，但其特异度较低，仅为40％～43。血浆D-二聚体测定的主要价值可排除APTE。低度可疑APTE的患者血浆D-二聚体若低于500μg/L可排除APTE；高度可疑APTE的患者此检查意义不大，因为对于该类患者，无论血浆D-二聚体检测结果如何，都不能排除APTE，均需进行肺动脉造影。6.3心电图－对PE的诊断无特异性。多表现为右心负荷过重。1、

7、RBBB(不完全性或完全性)2、S1QⅢTⅢ,II导无Q波3、QRS电轴＞90度或不确定4、肢导低电压5、II、III、AVF导T波倒置或Vl-V4T波倒置6.4超声心动图直接征象：肺动脉近端或右心腔血栓，但阳性率低，如同时患者临床表现符合PTE，可明确诊断。间接征象：右心负荷过重的表现（右心室壁局部运动幅度下降，右心室、右心房扩大，三尖瓣反流、室间隔左移，肺动脉干增宽等）。6.5胸部X线肺缺血征象：肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张、胸腔积液；6.6CT肺动

8、脉造影优点：无创，敏感性为90％，特异性为78％～100％，基本可