功能性消化不良诊疗策略

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1、功能性消化不良诊疗策略功能性消化不良是临床常见的一种症候群,罗马Ⅲ对功能性消化不良提出了诊断标准,即指过去6个月内至少3个月有中上腹部不适如早饱感、腹胀,或上腹痛、烧灼感,并缺乏引起这些的症状的客观证据,即无器质性、代谢、或结构异常,或难以解释这些症状的疾病证据时,应考虑功能性消化不良。又可分为以下几种类型:功能性消化不良(餐后不适综合征;上腹疼痛综合征);嗳气症;恶心呕吐;周期性呕吐综合征;反刍综合征。1功能性消化不良的诊断1.1了解和分析病情1.1.1除外器质性消化不良。诊断功能性消化不良时,首先需除外引起上腹不适或疼痛的器质性疾病,尤其是有警报征象的患者,需作进一

2、步检查,包括生化、内镜或影像学检查。1.1.2需注意患者的生活质量与心理状况,包括睡眠是否障碍。功能性消化不良尤其是中、重度患者常明显影响生活质量,患者常有焦虑抑郁状态,并注意患者对疾病的认知。1.1.37应注意功能性消化不良是否存在重叠症。例如与肠易激综合征的重叠与返流病或慢性便秘的重叠,有时可以有2种以上的重叠。重叠症的表现常使诊断变得复杂,需分析重叠症的主次及其可能的关系。1.1.4共病常使功能性消化不良得不到及时的认识和治疗,需予以分析,例如功能性消化不良的患者可以有慢性浅表性胃炎,以及Hp感染,有可能将长期将目标定在治疗胃炎和Hp的根除(可能多次根除,仍不成功

3、),提出的问题是慢性浅表性胃炎或Hp感染是否引起诸多的消化不良、重叠症及心理障碍等表现。1.1.5需鉴别功能性胃肠病和动力障碍疾病,例如功能性胃十二指肠病中的嗳气症、恶心和呕吐症。如以频繁嗳气为突出的嗳气症,呕吐为主要表现、缺乏器质性疾病的呕吐症等。还要与特发性胃轻瘫、假性肠梗阻进行鉴别。1.1.6根据功能性消化不良的主要症状分成两个亚型,即餐后不适综合征和上腹疼痛综合征。在餐后不适综合征中,表现为餐后上腹胀或早饱症状,前者不影响食欲,进餐量不减少,而后者进食少许就有饱足感,因而食欲降低,不愿再进食,两者提示了不同的胃病理生理基础,后者可能影响胃容纳功能,同时可能存在内

4、脏高敏。1.1.77了解病情的变化、有关检查和治疗以及对治疗的反应。患者来诊时往往已经接受多种检查和多种药物。因此,需要分析对治疗反应不佳的原因是源于胃肠道或是源于胃肠神经调控系统,是局部或是中枢神经系统。对治疗的反应可帮助了解其可能的病理生理基础或回答为何没有改善症状。通过以上分析,可以初步判断功能性消化不良的类型,是否有重叠和共病,以及是否严重影响生活质量和睡眠,有无引起营养不良和消瘦等。1.2设立必要的诊断检查功能性消化不良患者的进一步检查主要是适合于中、重度的患者,尤其是经过反复的有关是否有去器质性疾病的检查和治疗疗效不佳的患者。进一步检查主要包括对胃动力和感知

5、功能的检查。常用的检查如胃排空检查(呼气试验),胃电图检查,胃磁图检查,胃容纳功能及感知功能检查。对有重叠症患者,必要时需包括食管、肠道,或肛门直肠的检查。心理评估主要是基于患者焦虑抑郁的核心症状,但心理测试包括焦虑抑郁自评及他评有助于量化,可评价治疗后的变化。注意各检查的适应证,应合理分析和评价结果。2功能性消化不良治疗2.1消化不良治疗指南7消化不良的诊治指南力求对这样一个常见的病症尽量达到治疗规范化。2005年美国的消化不良指南强调患者有无Hp感染,以此决定是根除Hp,或予以PPI治疗。而对PPI治疗无效的病例建议再作评估,提出内镜检查时进一步检测Hp,并作细菌敏

6、感检查,以指导治疗。2007年中华消化分会动力学组对消化不良的诊治指南进行了修订。在指南中,提出对消化不良的处理需取决于患者的病情,对那些有警报征象、有精神心理障碍状态的患者可先安排检查,再根据检查结果是功能性或器质性消化不良,作相应处理;如患者没有以上情况,可以根据消化不良症状与进食的关系判断其可能的病例生理基础,采取经验治疗。例如餐后出现上腹饱胀,提示胃消化动力受损,从而予以促动力药物。如空腹时就有症状,餐后症状减轻,则提示症状可能与酸相关,那么可予以抑酸治疗。如果患者空腹有症状,但餐后出现上腹胀的症状,提示可能和酸相关,又和动力相关,则抑酸剂可联合促动力剂治疗。2

7、.2规范性治疗由于FD的病因和发病机制尚未完全清楚,规范化治疗中最为重要的是应符合患者的肠胃生理、有助于恢复病理生理,缓解症状。例如对餐后不适综合征(PDS)和上腹疼痛综合征(EPS)选择不同的方法治疗。前者是指餐后胃对食物的消化障碍,因而注意进食的质和量,避免高脂饮食,使其更符合患者胃的生理功能状态。在此基础上考虑用药。如果餐前上腹痛,那么很可能是空腹胃黏膜受刺激,例如胃酸或返流胆汁。治疗上需考虑如果减少刺激,进餐本身就可能起到缓减症状的作用,或需要抑酸或对抗胆汁的药物达到减轻对胃黏膜的刺激,可应用PPI和熊去氧胆酸。2.3消化不良规范