血浆置换在危重病中的应用

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血浆置换基本原理与ICU临床应用赵波东南大学医学院附属中大医院ICU东南大学急诊与危重病医学研究所 内容提要血浆置换的原理及临床实施血浆置换的适应症及并发症血浆置换在危重病中的应用Severesepsis/septicshockHepaticfailureMODSMG 血浆置换将含有毒素或致病物质的血浆分离出来再将余下的血液有形成分加入新鲜血浆回输体内以达到清除毒性物质的目的 血浆置换技术的进展1914Abel首创60年代出现间断性血细胞分离器70年代出现膜式分离器 血液滤过血液灌流血浆置换血液透析清除方法血液净化清除物质分子量范围不同血液净化手段清除物质各有侧重膜孔径0.04~0.05m,MW<1500D膜孔径0.10m,MW5000D膜孔径0.20~06.0m,MW<6000000D 血浆分离器的特征 细胞成分血浆区血细胞置换液废弃液血浆置换plasmaexchange分离弃掉含毒素血浆,补充正常血浆血浆成分 动脉血路静脉血路新鲜冰冻血浆超滤分离出血浆 置换液新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆+白蛋白新鲜冰冻血浆+羟乙基淀粉 血浆置换的量-效关系血浆置换量根据体重计算全身血量根据红细胞压积计算血浆量(L)＝Wtkg÷13×(100%－Hct)实际血浆置换量应置换固有血浆量的65%~70%;循环次数越多,交换效率越低 置换血浆总量血浆置换量效时间函数y=V×x20406080120140160180200100实际置换血浆量 内容提要血浆置换的原理血浆置换临床实施血浆置换的适应症及并发症血浆置换在危重病中的应用HepaticfailureSeveresepsis/septicshockMODSMG 血浆置换的适应症(病理生理)清除炎症介质清除内毒素补充中和抗体稀释毒素 血浆置换适应症（常见疾病）全身性感染或感染性休克肝功能衰竭风湿免疫病药物中毒重症肌无力及其危象格林－巴利综合症 并发症及处理（一）出血给予补充新鲜冰冻血浆及Ca离子，减少肝素抗凝的剂量低血容量/低血压引血时流速要慢，如果患者的循环不稳定，可先给予液体输注维持相对稳定后在引血 并发症及处理（二）代谢性碱中毒补充盐酸精胺酸，监测血气，目标宁酸勿碱过敏/发热反应给予抗过敏药物及解热对症处理，可给予适当多补充Ca，有利于减少过敏反应的发生 并发症及处理（三）心律失常维持合适的容量状态，维持电解质的稳定低血钙补充钙离子，推荐CaCl2，800～1000ml血浆补充5％CaCl220ml 并发症及处理（四）高血容量/心功能不全输注胶体时速度要慢，如果是输注20%白蛋白引起可该5%的白蛋白输注感染：乙肝、丙肝、HIV临床上使用正规途径来源的血制品，加强对人民的宣教 内容提要血浆置换的原理血浆置换临床实施血浆置换的适应症及并发症血浆置换在危重病中的应用HepaticfailureSeveresepsis/septicshockMODSMG PE-AcuteHepaticFailureAkitaUniversitySchoolofMedicine,Akita,JapanProspective,randomised,clinicaltrialPE13patients58.8±14.3yearsPE+CHDF3patients67.6±8.8yearsPE5~6h.3200~4000mlT-Bil,TNF-a,IL-6,IL-8TherApher,Vol.5,No.6,2001 PE-AcuteHepaticFailureT-BilTNF-aIL-6IL-8(mg/dl)(pg/ml)(pg/ml)(pg/ml)PEgroupBeforePE15.330.577.530.4AfterPE6.1a40.6100.9a32.6aPE+CHDFgroupBeforePE10.166.336.260.2AfterPE5.1a55.2a38.429.9aap<0.05.TherApher,Vol.5,No.6,2001 T-BilTherApher,Vol.5,No.6,2001 PE-sepsisandseptic16例肝衰竭血浆内毒素TNFIL-1IL-6PE后血浆内毒素减少PE后血清TNFIL-1IL-6降低PE能有效清除炎症介质CritCareMed1998May;26（5）873－6 PE-sepsisandseptic PE-sepsisandseptic Plasmaexchangeasrescuetherapyinmultipleorganfailure76pats(41maleand35female)withDICandMODS(includingacuterenalfailure)器官衰竭评分5，（range1~6）回顾性对照研究预计存活率为20%Plasmaexchangewasperformeduntildisseminatedintravascularcoagulationwasreversed82%存活CritCareMed2003;31:1730–1736) PE-severesepsis,septicshockICUuniversityhospitalArchangels,Russia.Prospective,randomised,clinicaltrialOnehundredandsixpatientsPlasmapheresiswithin6hPF-0.5(Lvov,Russia),30–40ml/kgfirstPE133±23minsecond137±21min.1820±402ml1763±312ml28-daysurvival.IntensiveCareMed(2002)28:1434–1439 PE-severesepsis,septicshockIntensiveCareMed(2002)28:1434–1439 PE-severesepsis,septicshockIntensiveCareMed(2002)28:1434–1439 PE-severesepsis,septicshockIntensiveCareMed(2002)28:1434–1439 PE-severesepsis,septicshockIntensiveCareMed(2002)28:1434–1439 PE-septicshockRetrospectiveobservationalstudySevenpatientsAPPACHEII30±3Plasmapheresisbloodflow:120ml/min2200mlFivepatientsreceivedoneseparationandtwopatientsthreeseparations.norepinephrineintravenously(0.6±0.7μg/kgperminute)MAP77±12mmHg..IntensiveCareMed(2002)28:1164–1167 PE-septicshockIntensiveCareMed(2002)28:1164–1167 Sixofsevenpatientsdied5±3daysafterthelastplasmapheresisIntensiveCareMed(2002)28:1164–1167 PE-MG16例MGPE共四次隔天一次每次置换血浆量为2500ml14例患者完全治愈Neurology199545(2)338-44 PE-MG PE-MG 病历报告26岁女性双胎妊娠，妊娠合并急性脂肪肝，急性肝功能，急性肾功能衰竭，术后大出血，DIC，腹腔血肿第一天即给予CRRT治疗，第三天行了腹腔血肿清除术，术后给予血浆置换+血液灌流；置换量为2200ml,第八天转消化科第三十天出院 胆红素和肌酐的变化 PE-安全性IntensiveCareMed(2002)28:1434–143954例PE治疗患者MeanAPACHEIII56.4±18.8 小结血浆置换作为现代血液净化方式一种，其特点在于能清除大分子的物质在全身性感染和感染性休克的患者无确定的证据有利但在使用过程中应注意血流动力学的稳定及出血等并发症 谢谢