急性心衰的治疗与护理 ——张薇薇

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1、急性心衰的急救与护理张薇薇急性心衰的流行病学1.我国对42家医院1980、1990、2000年3个时段住院病历所作回顾性分析表明,因心衰住院约占住院心血管病患者的16.3%一17.9%,其中男性占56.7%,平均年龄为63—67岁;心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。在这20年时间中,冠心病和高血压病分别从36.8%和8.0%增至45.6%和12.9%,而风湿性心脏病则从34.4%降至18.6%;入院时的心功能以Ⅲ级居多(42.5%~43.7%)。住院患者基本为慢性心衰的急性加重。定义-------心衰在静脉回流正常的情况下,由于原

2、发的心脏损害引起心输出量减少和心室充盈压升高,还导致肾脏和神经内分泌系统的异常反应,临床上以组织血液灌注不足以及肺循环和/或体循环淤血为主要特征的一种综合症[病因]几乎各种心血管系统疾病发展到终末期都会引起心力衰竭。[病因]几乎各种心血管系统疾病发展到终末期都会引起心力衰竭。定义-------急性心衰急性心力衰竭是继发于心功能异常的急性发作的症状和体征。它可以与先前存在的心脏疾病同时发生或不伴有基础心脏疾病。急性心力衰竭可以表现为急性起病(先前不知有心功能不全的病人新发生的急性心力衰竭)或慢性心力衰竭急性失代偿。临床分类急性左心衰竭(肺循环淤血

3、)肺水肿、心源性休克急性右心衰竭(体循环淤血)急性右心室心肌梗死、大块肺栓塞非心源性心衰大块肺栓塞、严重肺动脉高压、心肾综合征急性左心衰竭的常见病因1.慢性心衰急性加重2.急性心肌坏死和(或)损伤:(1)急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症;(2)急性重症心肌炎;(3)围生期心肌病;(4)药物所致的心肌损伤与坏死,如抗肿瘤药物和毒物等急性左心衰竭的常见病因3.急性血流动力学障碍:(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重,如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳头肌断裂以

4、及人工瓣膜的急性损害;(2)高血压危象;(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄;(4)主动脉夹层;(5)心包压塞;(6)急性舒张性左心衰竭,多见于老年控制不良的高血压患者。(很常见)急性左心衰竭的临床表现基础心血管疾病的病史和表现诱发因素急性左心衰竭早期表现急性肺水肿心源性休克基础心血管疾病的病史和表现多有各种心脏病病史,存在引起心衰的诱因老年人:冠心病,高血压病,老年性退行性心瓣膜病;年轻人:风湿性心瓣膜病,扩张型心肌病,急性重症心肌炎诱发因素1.慢性心衰药物治疗缺乏依从性;2.心脏容量超负荷;3.严重感染,尤其肺炎与败血症;4.严重颅脑损伤,大手术

5、与应激;5.心律失常;6.心肌缺血;7.负性肌力药物应用;8.高心排血量综合征(甲亢,贫血);9.支气管哮喘,肺栓塞,肾功能减退,嗜铬细胞瘤;急性左心衰竭早期表现原因不明的疲乏或运动耐力减低,心率增快高枕位睡觉,劳力性呼吸困难,阵发性夜间呼吸困难体检:左心室增大,舒张期奔马律,两肺底湿罗音.急性肺水肿肺循环压力升高肺充血可引起突发严重呼吸困难,双肺遍布湿啰音,可闻及哮鸣音,第一心音减弱,有坐位,大汗,烦躁,咳大量粉红色泡沫样痰。听诊双肺舒张早期第三心音奔马律,肺动脉瓣区第二心音亢进。急性左心衰主要表现心源性休克外周脏器组织灌注不足引起:持续性低

6、血压,收缩压降至90mmHg以下,原有高血压的患者收缩压降低60mmHg以上;组织低灌注状态可有:皮肤湿冷、苍白和紫绀;心动过速;少尿或无尿;烦躁不安,神志恍惚,反应迟钝甚至昏迷;血流动力学障碍,PCWP↑,CI↓;低氧血症与代谢性酸中毒;急性左心衰竭的实验室和辅助检查l、心电图Q波2、胸部x线检查心影可以不大3、超声心动图EF可以正常4、动脉血气分析呼吸衰竭酸中毒5、心肌坏死标志物TNT等有无心肌坏死6.、心衰标志物BNP鉴别呼吸困难B型利钠肽(BNP)和N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭心衰诊断和鉴别

7、诊断:阴性预测值:BNP<100ng/L或NT-proBNP<400ng/L阳性预测值:BNP>400ng/L;NT-proBNP>1500ng/L评估心衰预后:该指标持续走高,提示预后不良心衰定量标志物BNPKillip法分级急性心衰的治疗目标1.控制基础病因和矫治引起心衰的诱因;2.缓解各种严重症状:利尿缓解呼吸困难;3.稳定血流动力学状态,维持收缩压≥90mmHg,保护重要脏器功能;4.降低死亡危险,改善近期和远期预后。急性心衰处理流程急性左心衰竭的治疗强调尽快确诊、尽快有效治疗。1.患者坐位,双腿下垂。2.吸氧高流量吸氧3.吗啡最为快捷

8、有效的药物。其主要作用是扩张小血管,并使病人镇静。5~10mg静脉缓注,老年人和肺病患者慎用。4.利尿剂5.血管扩张剂6.洋地黄制剂7.氨茶碱可缓解支

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