宫颈环形电切术及冷刀锥切术对治疗宫颈上皮内瘤变ⅲ级疗效比较

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1、宫颈环形电切术及冷刀锥切术对治疗宫颈上皮内瘤变Ⅲ级疗效比较[摘要]目的:比较宫颈环形电切术(LEEP)和冷刀宫颈锥切术(CKC)对宫颈上皮内瘤变Ⅲ级(CINⅢ)的临床疗效。方法：将172例经宫颈细胞学筛查、阴道镜检查及阴道镜下多点活检病理检查确诊为CINⅢ的患者随机分为两组,观察组93例行LEEP,对照组79例行CKC,观察比较两组手术时间、术中出血量、切口愈合时间及手术前后病理。结果：两组手术治疗效果相当,LEEP组手术时间、切口愈合时间明显短于CKC组,术中出血量显著少于CKC组(P2.2手术前后病理比较8由表2可见,LEEP组阴道镜下点状

2、活检与术后病理完全一致率达76.3％,CKC组为78.5％。LEEP组有3例为术后升级为浸润癌,CKC组有1例升级为浸润癌,术后均行广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫。LEEP组及CKC组中各有1例升级为浸润癌的病灶切缘也为阳性。LEEP组切缘阳性率为7.5％,CKC组为5.1％,两组比较无显著性差异(P＞0.05)。从两组术后切除标本看两种手术方法治疗效果相似,无显著性差异。因入组的患者都为经产妇,有2例患者无生育要求尊重病人选择行全子宫切除。剩余7例切缘阳性的病例术后严密随访。2.3术后并发症LEEP组患者术后无宫颈管狭窄及粘连发生,CKC组发生

3、1例宫颈粘连,经宫颈扩张治疗后好转。LEEP组有3例术后发生宫颈残端出血,予阴道填塞纱布等治疗后好转,CKC组也有3例术后发生宫颈残端出血,其中1例予重新缝扎止血,其余2例予阴道填塞纱布等治疗后好转。2.4术后随访情况术后所有患者均密切随诊8周，其后于术后3个月开始规律随访,每3个月做1次宫颈细胞学。若液基薄层细胞学检查（TCT）两次阴性后可改为每半年做1次细胞学检查,必要时行阴道镜检查。对于HPV阳性者,定期进行HPV-DNA检测。随诊时间为3～24个月,平均为11.5个月。7例切缘阳性的患者在随访过程中4例因病灶持续存在再次行宫颈LEEP术

4、或全子宫切除术,1例复发。其余病例及切缘阴性患者均无复发。3讨论8宫颈锥切的手术方法包括传统的冷刀锥切术、激光锥切术和近年来盛行的宫颈环形电切除术。LEEP是近年来发展起来的一种新技术,目前在宫颈病变的诊治中发挥着重要的作用。作为治疗CIN的一种新手段,具有弥补TCT及阴道镜下多点活检不足的优点,能够明显降低CIN和宫颈癌的误诊率和漏诊率［3］。由于最初CIN病变采取全子宫切除术,循证医学证据表明,对大部分CIN逆转或持续存在病例存在过度治疗的问题。CINⅢ包括重度非典型增生与原位癌(CIS),对于TCT或阴道镜活检确诊病例应先行LEEP术,根

5、据术后病理选择进一步治疗方法,子宫切除术不可作为首选治疗［4］。在CIN的诊治中,阴道镜有其局限性,CIN多为多中心,各个发病点的病变程度也可不一致,造成点状活检局限,易导致漏诊,尤其是对宫颈浸润癌容易造成过低诊断而延误治疗。宫颈锥切术能切除较大块的宫颈组织供病理检查,了解病变范围、病变的分级、病变上皮与间质的关系、浸润深度及宫颈管情况,同时对切缘进行评估,克服了阴道镜多点活检缺点,防止了对浸润癌的漏诊,有助于选择进一步处理方法。8本研究通过对172例CINⅢ患者分别行LEEP及CKC手术的临床资料分析表明,LEEP及CKC是阴道镜检查及宫颈多

6、点活检不可替代的方法。本研究患者LEEP组及CKC组手术前后病理比较,完全符合率分别为76.3％、78.5％。术后共发现4例早期浸润癌,证明阴道镜活检可遗漏癌前病变和早期浸润癌,说明LEEP及CKC术的重要性,它们均具有诊断和治疗宫颈上皮内瘤变的双重作用。从两组术后切除标本及手术前后病理比较看,两组切缘阳性率及病理升级比较无显著性差异,可见两种手术方法治疗效果相似,与郑丽霞等［5］的报道一致。由于术后切缘阳性是CIN病变持续存在和复发的危险因素,并且CIN患者术后发展为宫颈浸润癌的几率明显高于普通人群,CIN行宫颈锥切术后随访非常重要,所以对C

7、IN术后的处理与随访成为初筛后防治宫颈癌的又一关键问题。本研究在随访过程中剩余7例切缘阳性的患者在随访过程中4例因病灶持续存在再次行宫颈LEEP术或全子宫切除术,1例复发。对于切缘阳性的临床处理,国内外学者有不同的意见,最保守的处理方法是密切随访,行液基细胞学、高危型HPV检测及定期阴道镜检查。对CINⅢ切缘阳性者最积极的处理是，国际妇产科联盟(FIGO)《妇科恶性肿瘤分期及临床实践指南》中推荐的按照IB1期宫颈癌处理，即行改良广泛性子宫切除加盆腔淋巴结切除术。处理方式选择从无创伤且简单易行的随访到宫颈癌根治术,这给医师和患者在治疗选择上带来了

8、困惑。目前大多数学者比较认同的处理方式是,对于年轻或有生育功能意愿的CIN术后切缘阳性的患者,都应尽量保留子宫,可以采用行液基细胞学、高危型HPV检测