职工手册精简版(医院应知应会)

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1、第一章医院等级评审相关知识1、等级医院评审概念医院评审是指医院根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。2、医院等级评审方针以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵3、医院评审的主题质量、安全、服务、管理、绩效、以病人为中心。4、医院评审的目的和意义（1）医院层面：加强内涵建设、提高医疗质量、提高管理水平（2）病人层面：保障医疗安全、保障病人权益、提供优质服务（3）职工层面：优化工作环境、搭建技术平台、提高人员素质5、医院

2、评审的原则政府主导、分级负责、社会参与、公平公正6、等级评审基本条件省级卫生行政部门完成区域卫生规划；省级卫生行政部门明确医院评审标准；省级卫生行政部门明确医院评审办法；省级卫生行政部门制定医院评审计划；医院开展不少于六个月以评促建工作；医院按要求报送评审申请和自评报告。7、医院评审暂行办法（1）不定期重点检查：卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。——比重占30%（2）周期性评审：卫生行政部门在评审期满时对医院进行综合评审。——比重占70%•评审周期：4年•评审结论：甲等、乙等、不合格8、《三级综合医院评审标

3、准实施细则2011年版》知识点（1）共设7章73节378条。（2）第1至6章67节342条636款标准，核心条款48项。第7章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。（3）评审表述采用A、B、C、D、E：A—优秀B—良好C—合格D—不合格E—不适用（4）判定原则是：达到B档必须先符合“C-合格”档的要求，达到A档必须先符合“B-良好”档要求。（5）1至6章评审结果项目类别1至6章基本标准其中，48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%≥100%≥70%≥

4、20%乙等≥80%≥50%≥10%≥100%≥60%≥10%（6）PDCA（戴明）循环管理：P即plan（计划）,D即do（实施）,C即check（检查）,A即action（行动）。通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。9、评审遵循原则凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、持续改进。凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的协调和协作。10、评审从以下四个方面评价书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价11、医院评审的检查方法有哪些？主要是追踪检查和集中检查12、什么是追踪方法

5、学？追踪方法学是一种体现以病人为中心的评价方法，是评审专家追踪病人就医全过程，以病人和评审者的双重角度去发现主要医疗质量和医疗安全问题，以保证医院评价的客观、公平和公正，真实地反映医院的管理和服务水平，以及医疗质量的持续改进。它是国际医院评审（JCI）中最主要的评价方法。13、追踪方法的分类追踪方法分个案追踪和系统追踪。个案追踪是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪单病种质量控制的病人、复杂病人等。系统追踪是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪，如药物管理、医院感染、设备安全等。14、一般会追踪那些病人（1）前五项

6、疾病诊断病人（2）病情比较复杂的病人（3）当日手术或检查的病人（4）当日或隔日出院的病人（5）接受跨专业治疗的病人（6）与感染预防控制及药物管理有关的病人（7）需门诊追踪治疗的病人15、一般会追踪那些重点环节（1）住院病人病历（2）病人护理过程（3）工作人员在环境安全中的角色职责（4）营养评估、疼痛评估、康复评估、病人健康教育等（5）医疗仪器设备的维护是否有合格人员负责（6）对工作人员、病人或家属访谈（7）到急诊室访谈16、《细则》中要求相关人员知晓率达到100%的20条内容（1）全院开展应急培训和演练，应急预案与流程的员工

7、知晓率达到100%。（2）有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。（3）将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。（4）医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序，手术医师知晓率100%。（5）医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，手术医师知晓率100%。（6）有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。麻醉医师知晓率100%。（7）有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。麻醉医师知晓率100%。（8）有根据医务人员在工作时的危险性程

8、度采取分级防护的规定，防护措施适宜。相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。（9）定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。医务人员传染病防治知识与技能考核合格率100%。医务人员传染病处置流程知晓率100%。（10）实验室建立化学危险品的管理制度，相关人员