早期经验性治疗深部真菌感染对机械通气患者的临床价值

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1、早期经验性治疗深部真菌感染对机械通气患者的临床价值：浦秦华，陆骏灏，钱何布【摘要】目的探讨早期经验性治疗深部真菌感染对机械通气患者的价值。方法将43例ICU科行机械通气治疗过程中合并深部真菌感染的患者随机分为两组，观察组21例，早期即行经验性抗真菌治疗，对照组22例待病原学检查明确真菌感染后再行抗真菌治疗。两组总疗程均为1～2个月。比较分析两组的治疗效果及预后。结果观察组机械通气治疗时间<7d的例数显著多于对照组(P<0.05)，平均住院时间显著短于对照组(P<0.01)，病死率显著低于对照组(P<0.05)。结论早期经验性治疗深部真菌感染有利于危重患者缩短机械

2、通气时间，减少住院时间，改善预后。【关键词】机械通气;深部真菌感染;早期治疗;经验性机械通气目前已成为治疗危重患者的重要手段，但同时也为真菌定植，导致深部真菌感染提供机会，早期治疗至关重要。本文就早期经验性治疗深部真菌感染对机械通气患者的价值作相关探讨。　　资料与方法　　1.对象选择2006年5月至2009年7月收住ICU科行机械通气治疗过程中合并深部真菌感染患者43例，其中男32例，女11例，年龄16～89岁，平均51.3岁。原发疾病包括慢性阻塞性肺病(COPD)22例，多发伤17例，急性重症胰腺炎4例。在治疗原发病的过程中，均因具备机械通气治疗适应证[1]而行机械通气治疗。随机分为

3、两组，观察组21例，其中COPD11例，多发伤8例，急性重症胰腺炎2例;对照组22例，其中COPD11例，多发伤9例，急性重症胰腺炎2例。两组年龄、性别以及基础疾病等比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。　　2.治疗方法观察组根据经验性早期治疗深部真菌感染的标准[2]，早期即行经验性抗真菌治疗，即氟康唑注射液100ml静脉滴注，2次/d，连用7～14d，痰菌转阴后改为口服氟康唑胶囊，100mg/次，1次/d，疗程视病情而定。对照组待病原学检查明确真菌感染后再行抗真菌治疗。两组总疗程均为1～2个月。　　3.观察项目疗程结束后观察两组不同时段的机械通气例数，平均住院时间、病死

4、率及直接死亡原因。　　4.统计学处理计量资料以(-±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料的比较采用χ2检验，以P<0.05为有统计学意义。　　结果　　两组观察指标比较，观察组机械通气治疗时间<7d的例数显著多于对照组(P<0.05)，平均住院时间显著短于对照组(P<0.01)，病死率显著低于对照组(P<0.05)。观察组死亡3例，死亡原因为多器官功能衰竭(MOF)，对照组死亡10例，死亡原因为感染性休克和MOF。其余病人均先后顺利脱呼吸机，无明显低氧血症。见表1。表1两组观察指标的比较　　讨论　　随着大量广谱抗生素、糖皮质激素的应用，及各种大

5、型手术的广泛开展，深部真菌感染的发病率逐年增高。ICU患者黏膜屏障作用减弱，免疫功能减退，抗真菌感染能力减退，易于发生真菌感染。深部真菌感染部位以呼吸道和泌尿道为主[3]。侵入性操作如气管插管、气管切开及机械通气，已成为抢救危重患者的重要措施，同时也给真菌侵入机体并定植提供途径，增加了深部真菌感染的机会。大量研究证实，侵入性操作是诱发深部真菌感染的医源性重要高危因素之一[4，5]。而侵入性检查和治疗与深部真菌感染患者病死率的关系显著[6]。临床上是否开展经验性早期治疗与预后密切相关。Munozi等[7]研究认为，深部真菌感染病人中明确诊断48h内治疗，其病死率为40%，如果治疗延迟到4

6、8h后开始，病死率将上升到80%。早期经验性治疗存活率为83%，明显高于确诊后才开始抗真菌治疗病人的存活率(33%)。本研究中，早期经验性治疗存活率为85.7%，而确诊后才开始抗真菌治疗病人的存活率为54.6%，与上述研究结果基本一致。　　由于真菌感染的临床表现缺乏特异性，ICU的危重患者真菌感染多为继发性感染，真菌感染的表现往往被原发疾病所掩盖，结果导致真菌感染不能早期诊断而延误。ICU患者病情危重，合并真菌感染后病情恶化，往往难以达到规定疗程治疗，达不到治疗效果。治疗时应根据经验性早期治疗深部真菌感染所必需的条件[2]:①具备有发生真菌感染的高危因素。②具备临床表现、体征。下列情况

7、应警惕真菌感染：如原发病迁延不愈或恢复期中再次出现寒战、发热，体温呈稽留热或者不规则热型;出现尿频、尿急、白色絮状物沉淀;出现腹胀、腹泻，水样、泡沫样大便;咳嗽、咳痰，痰呈白色或胶冻样黏稠或带血丝;口腔溃疡或白斑。③具备真菌定植的证据。多数情况下，很难区分究竟是定植还是感染。但无论在什么部位检出真菌，都应考虑以下几点[8]：首先，患者病情是否危重，如果患者病情危重，由于其免疫功能受到抑制，即使只是真菌定植也很有可能发展为深部真菌感染。其次，是否