江苏大学教职工医疗互助基金补助申请表

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1、江苏大学教职工医疗互助基金补助申请表所在单位负责人（签章）：年月日一卡通号：受资助人信息姓名：性别：年龄：疾病诊断：健康状况：申请人填报内容姓名：与受资助人关系：联系方式：医疗金额¥：大写：自费金额¥：大写：申请人（签字）：职工医院审核总自费金额¥：　　大写　　　　　　　实际自付金额¥：应补助金额三个目录金额¥：　应补助金额剩余自付金额¥：应补助金额　　审核人（签字）：专家复审复审人（签字）：基金管理办公室意见应资助金额￥：大写：核算人（签字）：复核人（签字）：江苏大学教职工医疗互助基金补助申请办理程序1.申请人填写本申请表，备齐医疗病历、医疗费用原始发票、医疗费用清单及医保费用分

2、割清单等相关材料，先送部门（学院）领导初审，再集中送工会办公室，由工会转交职工医院审核。2.职工医院初审后，连同上述材料一并送基金管理办公室（校工会）复核。3.基金管理办公室（校工会）复核后，填写职工医疗互助基金补助领款单,经校领导审批后通知申请人取回。4.申请人持职工医疗互助基金补助领款单去校财务处领取补助款。总自费金额减去补助金额的计算刘绍祥费用清单总自费金额¥：16750　　大写　　　　　　　实际自付金额¥：3895　应补助金额1895三个目录金额¥：4661.6　应补助金额1865自付金额¥：12990　应补助金额1598　　总补助金额　5358按以前报销金额为：2350元

3、　　　按照新的文件报销5358元，比以前增长了3008元，补助额增长率为17.9%，补助额增长了1.28倍，按照新的文件报销的金额占总自费金额的比例为31.9%。王振斌费用清单：总自费金额¥：69212.33　　大写　　　　　　　实际自付金额¥：8117.61　应补助金额2500三个目录金额¥：42880　应补助金额17152自付金额¥：49560　应补助金额11118　　总补助金额　30770按以前报销金额为：18435元　　　按照新的文件报销30770元，比以前增长了12335元，补助额增长率为17.8%，补助额增长了66.9%，按照新的文件报销的金额占总自费金额的比例为44.

4、4%。范建中费用清单：总自费金额¥：6429.88　　大写　　　　　　　实际自付金额¥：4500　应补助金额2500三个目录金额¥：130.2　应补助金额52自付金额¥：3877　应补助金额0　　总补助金额　2552按以前报销金额为：286元　　　按照新的文件报销2552元，比以前增长了2266元，补助额增长率为35.2%，补助额增长了7.9倍，按照新的文件报销的金额占总自费金额的比例为39.6%。总自费金额减去补助基数的计算刘绍祥费用清单总自费金额¥：16750　　大写　　　　　　　实际自付金额¥：3895　应补助金额1895三个目录金额¥：4661.6　应补助金额1865自付金

5、额¥：8193　应补助金额639　　总补助金额　4399按以前报销金额为：2350元　　　按照新的文件报销4399元，比以前增长了2049元，补助额增长率为12.2%，补助额增长了87.1%，按照新的文件报销的金额占总自费金额的比例为26.3%。王振斌费用清单：总自费金额¥：69212.33　　大写　　　　　　　实际自付金额¥：8117.61　应补助金额2500三个目录金额¥：42880　应补助金额17152自付金额¥：18214　应补助金额2643　　总补助金额　22295按以前报销金额为：18435元　　　按照新的文件报销22295元，比以前增长了3860元，补助额增长率为5.

6、6%，补助额增长了20.9%，按照新的文件报销的金额占总自费金额的比例为32.2%。范建中费用清单：总自费金额¥：6429.88　　大写　　　　　　　实际自付金额¥：4500　应补助金额2500三个目录金额¥：130.2　应补助金额52自付金额¥：1800　应补助金额0　　总补助金额　2552按以前报销金额为：286元　　　按照新的文件报销2552元，比以前增长了2266元，补助额增长率为35.2%，补助额增长了7.9倍，按照新的文件报销的金额占总自费金额的比例为39.6%。但这种计算中会牵涉到异地结算的教职工，三个目录的费用很难算出来，要照着目录一个个数，所以如果在外地结算的教职

7、工，没办法用这种方法计算出补助额。所以根据上面的例子，我们想出另外一种计算方法，就是按照总自费金额做为基数，以花费2000元为起点，再按照分段计算，1－15000元部分补助40%。　　6000　　15001-30000元部分补助45%。675030001－50000元部分补助50％。1000050001元以上部分补助55％。　　按照这种方法计算：上面三个病例的补助分别为：1、5900元，占自费总金额35.2%，2、32217，占自费总金额46.5%，3、1772元，占