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大病医疗互助金补助申请表

大病医疗互助金补助申请表

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时间：2018-03-09

大病医疗互助金补助申请表_第1页
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1、大病医疗互助金补助申请表申请时间：年月日姓名性别出生年月部门联系电话工资卡开户行：工资银行卡姓名：工资银行卡帐号：教职工工号:医疗保障性质□公费□社保住院（门诊）情况诊断住院时间（月、日—月、日）全年医疗费用（元）发票金额：可报销范围的自付金额：拟补助基数(超过4000元的自付金额)审核意见管委会主任签字年月日制表：南京医科大学教职工大病医疗互助会管委会

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