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南昌大学教职工医疗互助爱心”基金补助申请表

南昌大学教职工医疗互助爱心”基金补助申请表

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时间：2018-07-06

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1、南昌大学教职工医疗互助“爱心”基金补助申请表单位（盖章）：年月日姓名（受助人）性别出生年月身份证号码联系电话受助人工资号所患疾病病种有效单据总金额有效单据张数详情说明部门工会意见部门工会主席（签名）：年月日审查组意见根据《南昌大学教职工医疗互助“爱心”基金管理办法》的规定，经复核，拟支付受助人医疗补助金额元。审查小组负责人（签名）：年月日管理委员会审批意见根据南昌大学教职工医疗互助“爱心”基金管理委员会年月日会议审核决定，同意支付受助人医疗补助金额（大写）元。管委会主任（签名）：年月日票据粘帖处：合计金额

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