干细胞移植资助-中国红十字基金会

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1、中国红十字基金会小天使基金造血干细胞移植资助申请表申请人姓名身份证号申请时间联系方式费用预算是否获得过资助是否获得“小天使基金”资助:□是,获得资助金额万元,获得资助时间:年;□否。造血干细胞移植就诊医院意见说明:对已完成移植手术的申请人,需注明入仓、出仓时间。主治医生(签名):(医院盖章)年月日造血干细胞配型报告(请附后)省级红十字会审批意见(盖章)年月日——————————————————————————————————中国红十字基金会东方天使基金办公室地址:北京市东城区东单北大街干面胡同53号109室邮编:100010电话:0

2、10-85594999网址:www.crcf.org.cn

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