缺血性肾病的诊治的论文

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1、缺血性肾病的诊治的论文【摘要】缺血性肾病(ischemicnephropathy，in)是由于双侧肾动脉狭窄(renalarterystenosis,ras)或孤立性肾动脉狭窄导致的肾小球滤过率下降及继发性肾脏损伤。in的主要病因包括动脉粥样硬化、各种纤维肌的发育不良等，随着人口老龄化和其他血管疾病生存率的提高，in的发病率不断上升，本文着重介绍近年来缺血性肾病的诊治进展。【关键词】缺血性肾病;肾动脉狭窄;诊治进展缺血性肾病(ischemicnephropathy，in)是由于双侧肾动脉狭窄(renalarterystenosis,ras)或孤立性肾动脉狭窄(≥60%)导

2、致的肾小球滤过率下降及继发性肾脏损伤[1]。特征性的病理改变包括肾间质纤维化，肾萎缩，肾内血管损伤及肾硬化，肾脏瘢痕形成等。in的主要病因包括动脉粥样硬化、各种纤维肌的发育不良(fibromusculardysplasia，fmd)等，而肾动脉粥样硬化则是引起in的最主要原因，约占总数的60%～75%，其中50岁以上的ras病人中，大约95%的患者是由于动脉粥样硬化所引起的。随着人口老龄化和其他血管疾病(包括中风和心肌梗塞)生存率的提高，in的发病率不断上升。因此充分重视和认识in的诊断和治疗就尤为迫切。　　1临床表现　　高血压是in最常见的临床表现，常为顽固性高血压。.

3、恶性高血压(mht)发生几率高，在成年mht患者中，肾血管性高血压约占6%～27%。in引起的高血压和原发性高血压的临床表现有很少的差异。低钾血症，无高血压家族病史和几个其他的特征支持in。但是这些差异很小，诊断价值比较低。伴有腹部杂音，肥胖，吸烟和其他血管疾病的顽固性高血压患者应高度怀疑in[2]。最近的资料显示in伴随着交感神经的活性增强，在24小时动态血压监测中表现出血压的不稳定，变异的幅度比较大[3]。　　in的另一重要表现就是肾脏损害。尿蛋白定量常不超过1g·d-1,但出现mht时则蛋白尿明显增加，甚至表现为肾病综合征。多无明显血尿。肾功能呈进行性减退。另外一些

4、患者可出现与肾灌注受损有关的难治性液体潴留。这有时表现为与心肌收缩力衰竭的程度不成比例的抗治疗的循环充血。作者认为当出现以下临床表现时应进一步检查，以明确是否合并in：①血管紧张素转换酶抑制剂(acei)或血管紧张素ⅱ受体拮抗剂(arb)治疗后肾小球滤过率(glomerularfiltrationrate,gfr)下降>30%基础值时[4];②无冠心病的患者出现速发性肺水肿和充血性心力衰竭[5];③抗药性高血压;④冠心病或周围血管病变患者合并氮质血症。　　2诊断　　in的诊断还缺少理想的手段。一般包括肾动脉狭窄、肾功能不全表现(早期有时以肾小管浓缩能力下降为主)以及

5、肾脏缺血性病理改变,同时需要排除良性小动脉性肾硬化症及慢性粥样栓塞性肾病。有些研究将冠心病、顽固性高血压、双肾不等大、血管杂音等主要病症进行分析，发现冠心病、顽固性高血压、血管杂音3联症诊断ras敏感度(60.3%)，阳性预测值(91.7%)和阴性预测值(90.0%)均为最高[6]。尽管一些临床线索可提示存在肾动脉狭窄，但均非特异性的。在临床实践中，应根据临床提供的线索，选择适当的实验室检查和影像学检查，最后根据肾动脉造影结果进行确诊。　　肾动脉造影被视为诊断ras的“金标准”[7]。它的缺点是能引起造影剂诱导的肾病、肾栓塞、穿刺点血肿和感染，因此一般不作为筛选试验。大多

6、数的ras位于肾动脉的起始部，肾动脉造影对该部位狭窄的估计容易偏大。尽管肾动脉造影诊断in的敏感性很高，但它有一定的适应症，作者认为肾动脉造影的指征是：①顽固性高血压：3种或3种以上的全量抗高血压药物不能控制;acei/arb强制依赖性gfr，②进展性肾功能不全：新近的血清肌酐升高;在使用acei/arb抗高血压治疗期间gfr出现下降;舒张期血流的维持证据(低的抵抗力指数)③循环性充血，反复发作的肺水肿，④伴有双侧肾动脉狭窄的顽固性充血性心力衰竭。　　核磁共振血管造影的效果与肾动脉造影相似，但不如后者准确;对肾动脉远段及肾内血管显示欠佳;呼吸、肠蠕动及血管弯曲可能造成假阳

7、性伪影;对ras程度估计易偏大。也有研究认为[8]核磁共振血管造影对于肾动脉狭窄有较好诊断价值,其敏感度为96%～100%，特异性为86%～95%。但患者体内装有金属片、心脏起搏器等禁用磁共振检查。　　螺旋ct血管造影可获得动脉及实体组织的显像。与传统ct不同的是它增加了一个快速旋转的构台，在同一时间造影剂经过的地方能迅速得到主动脉、肾动脉及肾脏的三维影像。诊断肾动脉狭窄的敏感性及特异性可达90%，操作简单，价格相对肾动脉造影低。其主要缺点是碘造影剂可能会损害肾功能，不适宜肾功能受损的患者。　　卡托普利肾动态显像(crs)是目