急性缺血性脑卒中的诊治

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1、急性缺血性脑卒中的诊治内容急诊室诊断及处理急性期诊断与治疗院前处理院前处理院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。一、院前脑卒中的识别二、院前处理一、诊断：什么病？二、处理：向哪个科室送？院前及急诊室诊断处理接诊病人后，首先进行简短的问诊及体格检查。包括发病时间，生命体征及心肺腹部情况，四肢情况。包括（A,B,C，必要时建立静脉通路，检查血糖。检查病人时候，首先让病人“笑一笑”观察病人面部情况F；“动一动”观察肢体情况A；“说一说”观察言语情况S；识别脑卒中后，在短时间内进行转运T。也就是平时说的FAST另一种识别方法

2、：六个“突然”病人突然出现七个“突然”症状时应考虑脑卒中的可能：一：突然出现头疼突然出现持续剧烈的头疼首先考虑缺血性脑卒中；虽然还有蛛网膜下腔出血，可逆性脑血管收缩综合征，颈动脉夹层，垂体卒中，高血压脑病，脑肿瘤，脑炎，脑出血，脑静脉血栓形成。二：突然出现头晕突然出现持续的天旋地转，走路不稳颞叶，顶叶，岛叶，小脑及脑干梗死都能出现持续眩晕首先考虑缺血性脑卒中，如果不是，再考虑良性位置性眩晕，前庭神经原炎，梅尼埃病，迷路炎，脑炎，脑肿瘤。三：患者突然出现黒蒙病人出现黒蒙，可以是前循环颈内动脉分支眼支缺血，闭塞；也可以是后循环大脑后动脉

3、狭窄，闭塞出现皮质盲。四：患者突然出现言语不利，吐字不清。五：患者突然出现一侧肢体无力六：患者突然出现一侧肢体麻木七：昏迷首先考虑1：大面积脑梗死；2：基地动脉尖综合征；3：无动缄默症：脑干上部梗死；4：闭锁综合征：脑桥基底部双侧梗死；如果不是缺血性脑卒中，再考虑：脑出血，癫痫，阿斯综合征，肝性脑病，肺性脑病，低血压，低血糖，药物中毒，尿毒症同时进行简要处理。观察的内容包括：TPRBP神智血糖也可以观察A：气道air；B：呼吸breathing；C：循环circulation；BP：bloodpressureBS：bloodsuga

4、r通过检查，发现有神经损害，并且是突然出现（近期出现的体征），高度怀疑脑卒中；及时进行转运。转运过程中，要注意：1：镇静；给予镇静药物后，影响NIHSS；2：降压；降压后，减少脑部供血；3：输糖：葡萄糖升高，局部缺血，组织进行无氧酵解，出生乳酸，直接损害脑神经；葡萄糖升高，增加一氧化氮活性，亚硝酸生成增加，破坏血脑屏障，加重脑水肿；葡萄糖升高，刺激产生兴奋性氨基酸，损害脑神经。4：输液速度快：加重脑水肿；5：输液量大：加重脑水肿；6：低氧血症；及时吸氧；7：没有家属陪护；不能及时补充病情。到急诊室后高度怀疑脑卒中的，通知CT室医师和

5、卒中中心医师；让病人佩戴绿色通道标志，护送病人到CT室（5分钟）。同时抽血化验血糖，血分析及凝血四项。卒中中心医师和放射科医师共同阅片（20分钟内）；头部CT检查没有颅内出血，启动溶栓程序。2018指南要求大脑中动脉高密度影，不是静脉溶栓的禁忌症。急查血糖其他检查不能延误静脉溶栓。6小时以内，进行常规影像学检查；6-24小时以内，进行多模式影像学检查。指南指出：绕过最近医院把病人直接送到能提供更高水平救治的医院进行溶栓治疗，病人从中的获益不确定。病理分期超早期（缺血1-6小时）：病变不明显急性期（缺血6~24小时）：苍白，轻度肿胀，

6、各细胞呈明显缺血改变坏死期（缺血1~2日）：细胞脱失，坏变，明显水肿软化期（3日-3周）：液化恢复期（3-4周后）：瘢痕或中风囊形成主要影响因素：缺血速度、耐受性紧急处理需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。指南意见指南推荐意见：所有急性缺血性脑卒中患者应尽早收入卒中单元（Ⅰ级推荐，A级证据）或神经内科病房（Ⅱ级推荐）接受治疗。急性期诊断与治疗一、评估和诊断二、一般处理三、特异性治疗四、急性期并发症的处理卒中中心医师职責（一）病史和体征1．病史采集：询问症状出现的时间最为重要。超出溶栓时间的（3小时

7、；3-4.5小时），由神经科医师做相应检查后，再做出决定。2．评估呼吸和循环功能，进行一般体格检查与神经系统体检3．可用脑卒中量表(NIHSS)评估病情严重程度。NIHSS评分美国国立卫生院脑卒中量表0-1分表示正常或趋近于正常，1-4分表示轻微中风，5-15分表示中度中风，15-20分表示中重度中风，20分以上为重度中风，分数越高表示病况越严重。检查内容1．脑病变检查：CT,MRI(DWI)，CTPPWI2．血管病变检查：颈动脉超声，TCD,CTA,MRA,DSACT:疑似脑卒中患者首选，急性脑出血首选MRI:识别急性小梗死灶及后

8、颅窝梗死优于平扫CT，卒中未及时就诊者首选CTP:30分钟内就能发现异常。DWI:在症状出现数分钟-105分钟内就可发现缺血灶。可早期确定大小、部位怀疑血管狭窄或闭塞及动脉瘤或动静脉畸形需做血管检查DSA:当前血管病变检查的金标准CT