洛阳市河洛英才计划”

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1、洛阳市“河洛英才计划”创新创业人才（团队）申报表（创业类）申请人才（团队）层次□领军型□高层次□紧缺型申报人才（团队带头人）姓名所从事产业或领域项目所在地区县（市、区）联系人电话传真　　洛阳市人才工作领导小组办公室制表填表须知一、本申报表适用于申报洛阳市“河洛英才计划”中的创业类人才（团队）填写，其中申报人填写第一至六部分（非团队的人才单独申报不用填写本表的第二、三部分），其他项目由洛阳市相关市直委局、县（市）区填写。二、申报表中有关栏目需选择填写的，请在相应的“□”内打“√”。三、申报表内容要逐项填写，实际内容不发生的，请注明“无”；有字数限制的，应严格控制在限定字数以内

2、。四、本申报表和创新创业计划书及相关附件材料合订成册形成申报材料，一式三份。一、人才（团队带头人）基本情况姓名性别出生年月照片国籍身份证或护照号学位职称专业学科领域执业资格有无海外工作学习经历每年在洛工作时间是否已参加社保□是□否来洛后在单位担任职务移动电话E-mail获得省部级以上（含省部级）人才荣誉称号情况荣誉称号当选年度授予单位入选其他省市引才计划支持情况入选年度计划名称计划级别资助金额（万元）□省级□市级□省级□市级□省级□市级资助金额总计（万元）学习（从本科起）和工作经历起止时间学校或工作单位身份或职务-11-取得学历（学位）和资质证书情况证书名称发证机关/单位发

3、证时间以往所从事工作的经历和业绩（应重点反映其创业或创新经历与业绩，限800字内）竞业禁止情况（和其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议）-11-二、团队总体情况团队人员构成总人数（人）40周岁以上40周岁以下（含）技术职称正高级副高级其他学位博士硕士其他近五年团队承担主要创新项目（5项以内）序号项目名称项目经费起始年度终止年度团队承担人员12345近五年团队重要获奖情况（5项以内）序号获奖项目名称奖励名称奖励等级授奖单位及国别奖励年度团队获奖人排名12345-11-近五年团队申请及获授权专利和其他知识产权情况已授权专利：共项，按重要性填写，总共不超过10项序号专利或著作

4、权名称授权国家专利或著作权号授权公告日团队拥有人排名12345678910已申请，但尚未授权专利：共项，按重要性填写，总共不超过5项序号专利或著作权名称申请国家申请号申请日期团队申请人排名12345-11-其他重要业绩成果团队成员间专业结构、关联性和互补性情况-11-三、团队核心人员基本情况（每人一表）姓名性别出生年月照片国籍身份证或护照号学位职称专业学科领域执业资格有无海外工作学习经历每年在洛工作时间是否已参加社保□是□否来洛后在创业单位担任职务移动电话E-mail获得省部级以上（含省部级）人才荣誉称号情况荣誉称号当选年度授予单位入选其他省市引才计划支持情况入选年度计划名

5、称计划级别资助金额（万元）□省级□市级□省级□市级□省级□市级资助金额总计（万元）学习（从本科起）和工作经历起止时间学校或工作单位身份或职务-11-取得学历（学位）和资质证书情况证书名称发证机关/单位发证时间以往所从事工作的经历和业绩（应重点反映其创业或创新经历与业绩，限800字内）竞业禁止情况（和其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议）-11-四、拟在洛实施项目基本情况项目名称项目现处阶段所属行业领域项目执行期20年月至20年月项目简介及总体目标主要研究内容及技术指标主要创新点对洛阳经济社会发展的作用和意义-11-五、创办企业信息企业名称组织机构代码企业成立时间企业国税

6、纳税识别号企业地税纳税管理码所在地区所在园区企业地址注册资本实收资本验资报告出示日期法定代表人主营业务主营产品名称在职员工构成博士人数硕士人数本科人数大专及以下总计人数认缴注册资本明细情况出资形式团队出资（万元）其中带头人出资（万元）货币出资实物出资知识产权出资土地使用权出资其他出资认缴注册资本总额（万元）-11-实收资本明细情况出资形式团队出资（万元）其中带头人出资（万元）货币出资实物出资知识产权出资土地使用权出资其他出资实收资本总额（万元）已认定为民营科技企业□是□否已认定为高新技术企业□是□否企业建立研发机构情况序号机构名称机构级别12六、诚信声明诚信声明兹保证提供的

7、所有电子信息和纸质材料的内容均真实有效。因提供不真实、虚假的、伪造的信息资料而造成的一切后果由本人承担。申请人（带头人）：（核心成员）：年月日-11-七、相关单位意见所在县（市）区推荐意见（盖章）　　　年月日资格初审意见市教育局（盖章）　　　年月日市科技局（盖章）　　　年月日-11-资格初审意见市公安局（盖章）　　　年月日市人社局（盖章）　　　年月日评估意见（盖章）　　　年月日核准意见　　　年月日-11-