术前讨论书写规范

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1、14、术前讨论书写规范患者姓名   性别  年龄  住院号    入院日期 入院诊断(包括次要诊断) 术前诊断 讨论时间 讨论地点 参加讨论医师:姓名  职称 主持人:明明  职务(包括职称) 主管医师报告病情,其内容包括: 1 介绍主要病情,手术指征,禁忌症,手术时机,术前准备情况 2讨论目的 3手术危险因素(术中、术后可能出现的问题) 4家属(或单位)的态度 5其他:相关科室的会诊或协作意见 发言内容包括拟行何种手术,阐述该手术方式的利弊,术中可能出现的各种情况及危险,需采取何种防范措施,是否需要采取特殊麻醉以及其他科室的协助配合,是否需要特殊手术器械预先准备,当存在治疗矛盾时(同时存

2、在糖尿病酸中毒,心律紊乱等),应如何应对,术后可能出现的近期并发症,怎样防治。 主持人总结发言(最后决定):明确术前诊断,手术适应症,手术方式,手术时机的正确性,术前准备是否已到位,围手术期的注意事项及家属沟通情况并办理签字手续。 重大疑难手术具体界定有科主任确定。                                       记录医师签字 主管医师签字 上级医师签字 术前讨论 1参加人员:科内所有医师,护士长和专科护士,特殊病例请麻醉科医师参加 2经治医师准备资料,汇报病历,做到准确,简练,需要插头的需提前通知患方,手法需轻柔,准确,步骤清晰,明了。 3经治医师指出本例手术

3、的难点所在和需要解决的问题。 4讨论内容包括:进一步明确诊断。手术适应症,术式,麻醉方法,术中可能遇到的困难,术后注意事项等。 5科主任或副主任总结发言,提出针对会诊病历的个性化手术方案。 6经治医师将讨论内容及时详细记载于科内的《术前讨论记录本》中,并请上级医师审阅,签字。同时,将讨论结果简要记录于《术前讨论记录表》(附件一)中,上级医师审阅,签字后夹入病历。 7夜间,节假日急诊患者需要手术时,有二线副主任医师以上主持紧急术前讨论,明确手术目的,术中术后可能发生的并发症,采取的应对措施。涉及到多科室的病历,可请二线行政值班领导协调解决、术前讨论书写规范1、术前讨论内容包括()、()、()

4、、家属(或单位)的态度等。2、术前讨论参加人员有()、()、(),特殊病例请麻醉科医师参加。3、术前讨论中经治医师需指出本例手术的()和需要解决的问题。 4、重大疑难手术具体界定由()确定。1、介绍主要病情,讨论目的,手术危险因素;2、科内所有医师,护士长,专科护士;3、难点所在;4、科主任

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