急性中毒患者血管通路建立及管理

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1、急性中毒患者血管通路建立及管理急性中毒是急诊科室常见的疾病，往往发病急骤，变化较快。很多患者在入院前后即迅速出现呼吸、循环的衰竭，需要急诊抢救。而瘪陷的外周静脉往往难以穿刺，即使穿刺成功，其较小的进液量也难以满足临床治疗的需要。此时，深静脉置管是十分必要的。本文就近年来深静脉置管的技术和管理问题综述如下。�1血管通路的建立�1．1穿刺静脉的选择�1．1．1锁骨下静脉穿刺锁骨下静脉穿刺能够有效地解决静脉输液问题，具有安全、有效、快速的特点。张晓娜等[1]使患者头偏向操作者一侧，取胸锁关节至胸肩关节

2、连线的1/3处，锁骨下缘1．5cm为穿刺进针点。经200例操作，成功率为99．9％。罗光辉等[2]认为目前使用的右锁骨下静脉穿刺定位技术会引起较多并发症，他们经尸体解剖研究后，提出新的置管方法：患者去枕平卧位，头颈稍向右侧靠拢并转向左侧。普通或消瘦体型，穿刺点在锁骨中点下方1．0cm，再偏外侧0．5cm处；矮胖体型，穿刺点在锁骨中点下方2．0cm，再偏外侧1．0cm处。经2900例观察，成功率为98．9％。�1．1．26颈内静脉和股静脉穿刺。颈内静脉和股静脉穿刺多在急性中毒采用血液灌流和/或血液

3、透析时使用。其解剖位置较为变浅，穿刺时需要首先触及伴随动脉的搏动，再沿其边缘刺入静脉，置入单针双腔导管。其操作简单，血流量较大，能满足临床治疗要求，但不宜长时间置管存留[3-4]。�1．1．3上肢静脉上肢可供穿刺的静脉有头静脉、贵要静脉和正中静脉。头静脉因进入无名静脉时角度小，且高低不平，多汇入腋静脉，少数注入颈外静脉或锁骨下静脉。贵要静脉较直而短，静脉瓣少，置管较易成功。虽然较多学者认为头静脉穿刺因可能出现反折误入其他静脉，引起血管和皮肤刺激，但贵要静脉穿刺也可能出现同样的意外情况[5-6]。

4、贵要静脉的穿刺可以选择肘上或下3cm处，对上肢回流的影响不大[7]。�1．2穿刺技术的改进�1．2．1使用经皮穿刺心导管操作技术置管使用18G薄壁钢针和静脉鞘，穿刺回血后，将导引钢丝送入血管内16cm，退出穿刺针；少许切开皮肤，将静脉鞘旋转送入血管内，退出钢丝及静脉鞘内的扩张管，送入硅胶管，退出静脉鞘。该置管方法减少了对血管壁的损伤，置管方向准确、可靠，减少并发症[8]。�1．2．2改良PICC无针输液系统置管法6该系统由PICC和可来福无针接头组成。穿刺后从管鞘内撤出穿刺针，将导管沿导丝插入鞘

5、内达测量长度，再撤出鞘和支撑导丝，安装可来福于导管上[9]。�1．2．3为了减少穿刺导管异位的问题，经外周中心静脉导管置管时应指导患者学会阻断颈内静脉法（当导管达肩部时，患者头偏向穿刺侧，下颌靠肩）；穿刺时应协助患者摆好体位；对于血管粗直的患者，送管不能过快，遇有阻力时不能强行送管，以免发生导管反折[5]。�1．3置管操作中的并发症①导管异位：与穿刺时患者体位不当，静脉粗直或强行送管有关；②心律失常：外测量静脉长度不准确，导管尖端下移刺激上腔静脉丛；③呼吸、心跳骤停，与压迫颈动脉窦有关；④重要脏

6、器及血管损伤；⑤气栓形成；⑥导管断裂[2，5]。�2血管通路的管理�2．1置管的并发症及护理。�2．1．1导管阻塞常见原因有：①输注高浓度、刺激性强的药物后未用生理盐水冲洗；②封管方法不正确；③患者咳嗽、呕吐等致静脉压升高血液回流凝固；④更换液体时关闭调节夹时间过长造成回血凝固。护理：严格按照冲管、输液、冲管、封管程序操作；封管时采取边退边推的正压封管方法或使用正压接头；发生阻塞时使用尿激酶溶栓（10万U尿激酶+生理盐水10ml）[5]。�2．1．2静脉炎6静脉炎的发生与穿刺部位过低、血管选择不

7、当、穿刺肢体活动过多以及穿刺角度偏小而强行进针，导致血管损伤有关；另外，患者中毒后机体抵抗力下降导致修复能力差，加上体位的限制，都可能造成静脉炎。护理措施：可以选择位置稍高的血管穿刺，静脉炎处热敷、外用消炎、收敛药物治疗[10]。�2．1．3置管感染置管感染主要与患者机体抵抗力下降及穿刺局部出汗较多有关[5]。导管入口处红肿、硬结、流脓，面积在2cm2内称为局部感染，其病死率为3％[11]。护理办法：严格无菌操作，及时更换敷贴，出现全身感染时及时拔管并行细菌培养。如无全身症状，局部用生理盐水冲洗

8、，碘伏消毒，紫外线理疗[5]。�2．1．4置管后渗血原因：穿刺针过错而置入导管过细，患者凝血功能异常、剧烈频繁咳嗽及局部反复穿刺。护理：置管前检查患者凝血功能，异常者置管完毕后预防性用明胶海绵压迫止血。发生渗血时，立即用明胶海绵压迫无菌纱布包扎，再用透明敷贴固定后指压穿刺点5～10min。患者咳嗽时应用手指压迫穿刺点，防止静脉压增高渗血[5]。�2．1．4穿刺侧肢体水肿多与穿刺点过低，肢体回流受限有关[7]。陈向荣等报道1例患者将导管滑出至腋静脉，大量输液后导致液体回流障碍所致。护理：平卧位，抬