上海市燃气经营许可证延续申请表

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1、上海市燃气经营许可证延续申请表企业名称（全称）：（章）企业法定代表人：住所：邮政编码：电话：联系人：上海市住房和城乡建设管理委员会制年月日-5-申请承诺本申请人承诺：在申办上海市燃气经营许可延续事项过程中所提交的文件、证件及其相关资料是属实、有效的，复印件与原件一致，并对因所提交材料虚假所引发的一切后果承担法律责任。本企业仔细阅读并已知悉《中华人民共和国行政许可法》的内容，如有违反，承担相应法律责任：第七十八条行政许可申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的，行政机关不予受理或者不予行政许可，并给予警告；行政许可申请属

2、于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在一年内不得再次申请该行政许可。第七十九条被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的，行政机关应当依法给予行政处罚；取得的行政许可属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在三年内不得再次申请该行政许可；构成犯罪的，依法追究刑事责任。申请企业（盖章）法定代表人签字：年月日-5-填写说明1、申请人应当如实填写，并对所填写内容的真实性负责；2、请填写电子版表格后，清晰书面打印，并进行签字、盖章等确认；3、申办企业名称应与工商行政管理部门核发营业执照的名称一

3、致；4、按申请应提交的资料清单提供资料及文件；5、申请表必须加盖申请企业的公章（公章复印无效）；6、所提供的文件和资料一般应为A4大小，所有的复印件应加盖本企业公章；7、所填写的名称、地址应当使用全称，表格内数字务必使用阿拉伯数字填写，日期使用公历；8、本表书面格式一式两份，其中一份由填报单位留存，一份提交上海市住房和城乡建设管理委员会，所有电子版本提交资料，建议以刻录光盘方式提交。-5-企业名称（全称）并请加盖公章组织机构代码法定代表人联系电话登记注册地址邮政编码营业（联系）地址邮政编码联系人职务联系电话已取得的燃气经营许可

4、编号有效期限起、至燃气供应方式管道燃气□；瓶装燃气□；燃气汽车加气站□；其它□各供应方式的具体供应气种管道燃气：瓶装燃气：燃气汽车加气站：其它：需备注说明的内容：（如“其它”的具体经营方式）经营区域和主要经营范围描述经济性质上级行政主管职工总人数-5-申请应提交的资料、文件清单序号文件资料名称份数原/复印件电子版本资料1《上海市燃气经营许可延续申请表》；企业申请报告（应为具有企业正式文号的文件）；许可延续后继续保障安全供应服务的承诺书1原件扫描件或清晰照片2企业营业执照、燃气经营许可证；企业法定代表人身份证件；经办人的委托书和

5、身份证件1复印件清晰照片3本市行政区域内的燃气设施清单（格式自拟，应包含地址、功能、建设情况、使用情况等基本信息；应重点陈述取得经营许可期间新建、改动、停用燃气设施的情况）1原件通用办公软件格式文件4本市行政区域内的燃气供应（服务）站点清单（格式自拟，应包含地址、功能、建设情况、供应服务能力等基本信息；应重点陈述取得经营许可期间新建、迁移、关闭供应（服务）站点的情况）1原件通用办公软件格式文件5符合国家标准的燃气气源供应合同1复印件扫描件或清晰照片6与经营内容、规模相适应的主要经济、技术、安全负责人职务证明、相应专业的中级以上

6、（含中级）职称证明1复印件扫描件或清晰照片7企业主要负责人、安全生产管理人员以及运行、维护和抢修等人员的身份证明、所取得的有效期内的燃气从业人员专业考核合格证书1复印件扫描件或清晰照片8与经营规模相适应的抢险抢修人员名单和设备清单1原件通用办公软件格式文件9符合《安全生产法》等法律法规要求的各类安全管理制度、经审批的各类应急预案1原件通用办公软件格式文件10取得燃气经营许可证以来的经营情况报告（应包括企业总体运营情况、安全管理情况、供应服务情况等；应重点陈述取得经营许可期间，《安全生产法》等新法律法规颁布后，相应的贯彻实施和具

7、体措施落实情况）1原件通用办公软件格式文件11取得燃气经营许可证以来受到行政处罚的清单及整改记录1复印件扫描件或清晰照片-5-审查：年月日审核：年月日审批：年月日备注证书编号：经办人：领证人：发证日期：申请资料、文件附后-5-