燃气经营许可证申请表

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1、燃气经营许可证申请表（样表）企业名称（公章）：深圳市XXX有限公司申请日期：20XX年XX月XX日深圳市住房和建设局制申请承诺本人XXX（法定代表人），身份证号为440XXXXXXXXXXXXXXX郑重声明，本企业此次填报的《燃气企业经营许可证申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿承担由此造成的一切后果。法定代表人（签名）：XXX20XX年X月XX日填写说明一、申请人应当如实填写，并对所填写内容的真实性负责；二、表格内容采用宋

2、体且不小于五号字填写，并使用A4纸打印；三、申办企业名称应与营业执照的名称一致；四、所填写的名称、地址应当使用全称，表格内数字使用阿拉伯数字填写，日期使用公历。五、附报材料：（一）建设主管部门核发的燃气场站建设项目竣工验收备案回执（在市建设主管部门备案的项目不需提交，只需在申请表中填写相应的项目竣工验收备案年度序号；在区建设主管门备案的项目需要提交）；按规定无须办理施工许可证的，提交立项、规划批复，环保验收意见，防雷检测及建设单位组织验收的相关证明材料（复印件各1份）；（二）与气源供应单位签订的供气协议（复印件1份）；（三）企业技术负责人和安全负

3、责人的身份证、任职文件、职称证书和劳动合同；主要负责人（企业法定代表人、董事长和总经理）和安全负责人还应提交安全考核合格证明（安全负责人、技术负责人必须是本企业的专职专业人员）（复印件各1份）；（四）专业技术人员身份证、职称证书和劳动合同；安全生产管理人员的身份证、安全考核合格证明和劳动合同；操作人员和抢险抢修人员的身份证、特种设备作业人员证和劳动合同（复印件各1份）；（五）场站总平面布置图（竣工图）及工艺流程图（竣工图）（复印件各1份）；（六）场站设备设施及安全附件（含储存、运行、安全、抢险、维修、气质检测等）检验证书（复印件各1份）；（七）企

4、业管理规章制度（含储存、运输、供应、设备、抢险、维修等安全生产规章制度和操作规程，事故应急预案，供应保障应急预案，气质管理制度，员工教育培训制度和用户管理制度）（复印件1份）；（八）有资质的安全评价机构出具的安全评价报告（复印件1份）。以下材料可不提供纸质件，在申请表相应栏目填写证照号码：（九）企业法人营业执照；（十）办公场所证明(企业住所房屋产权证明或租赁合同)；（十一）企业安全负责人、技术负责人、专业技术人员、安全生产管理人员、操作人员和抢维修人员的社保证明（（申报日期前最近三个月的社会证明；签订劳动合同未满三个月的，提供最近一个月的社保证明

5、。）；（十二）按规定无须办理施工许可证的场站提交消防验收意见。企业基本情况企业名称深圳市XXX有限公司组织机构代码XXXXXXXXX企业住所深圳市福田区XXX路XX号XX大厦XXX室企业注册资本XXX万元营业执照注册号440306XXXXXXXXX企业类型国有成立时间XXXX年X月X日法定代表人XXX电话13XXXXXXXXX服务电话0755-832XXXXX传真0755-832XXXXX申办联系人XXX联系电话13XXXXXXXXX√自有房屋产权证号深房地证字第CXXXXXXX号□租赁房屋租赁合同号燃气种类□天然气√液化石油气其他：申报场站数量

6、1座设计储存能力2000m3是否需要邮寄办理结果√是□否邮寄地址深圳市XX区XX路XX号XX大厦收件人XXX联系电话13XXXXXXXXX企业简介XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

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