燃气经营许可证申请表

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1、《燃气经营许可证》申请表填报日期：填报人：电话：企业名称（盖章）法人代表电话/手机企业地址邮编企业性质经营类型储配（充装）站□瓶装供应（站）点□站（点）名称站（点）负责人电话/手机站（点）地址邮编注册资金（万元）储罐数量（个）总容量（M3）残液罐容量（M3）充装能力（吨/年）库房面积（㎡）储存能力（瓶）自有产权钢瓶数（个）从业人员（个）消防设施其它设备（动力、运输等）名称规格型号数量名称规格型号数量名称规格型号数量定点审批机关文件编号审批日期年月日建站（点）日期：竣工验收日期：设计单位施工单位消防验收意见验收日期年月日固定式压力容器使用证号发证日期年月日气体充装许

2、可证登记号发证日期年月日安评机构名称安评机构评价意见通过安评日期年月日申请单位自查情况及意见单位负责人：安全负责人：年月日区县（自治县）商贸流通部门主管部门审批意见负责人：审查人：年月日说明：1.本表由申请单位填报，附有关资料（一式二份，经营单位自留一份，当地商贸流通主管部门一份）报当地商贸流通主管部门审批。2.本表所列证照一律验原件，收复印件。