难治性高血压的非继发原因及处理策略-2zxy

《难治性高血压的非继发原因及处理策略-2zxy》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、难治性高血压的非继发性原因及防治策略成都市龙泉驿区第一人民医院姜道新高血压是内科最常见的疾病之一，是导致心、脑、肾疾病发生和死亡的最主要的危险因素。不仅致残、致死率高，而且严重消耗医疗和社会资源，给家庭和国家造成沉重负担[1]。随着生活水平的提高，肥胖人群的增多，工作节奏的加快以及人口老龄化日趋明显等原因，难治性高血压有逐渐升高趋势，难治性高血压的基础研究和临床处理引起人们的高度关注[2]。国内外的实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病。因此，临床医生要弄清难治性高血压的难治原因，既要积极寻找导致高血压的各种原发疾病，又要重视高血压的非继发性因素，给予积极治疗。1难治性高血压的定义和流

2、行病特点1.1定义难治性高血压(resistanthypertension，RH)[3，4]，又称抵抗性高血压（或顽固性高血压），是指在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时的高血压。1.2流行病特点有资料显示[5]，在RH的患者中，原发性高血压仍占多数，尤其以中、老年人为主。虽然继发性高血压中RH的比例很高，但其仅占RH的1O%左右，绝大多数的RH仍然为原发性高血压[6]。RH患者往往血压较高、病程较长、心脑血管并发症较多，是引起高血压人群严重并发症和死亡的最危险组分[7]。流行病学调查证实，

3、有效控制血压可以使脑卒中发生率降低35％～45％，冠心病发生率降低20％～25％，心力衰竭发生率降低50％，血压达标是心血管疾病防治的基础[8]。有关RH患病率的资料较少，国外有文献报道[9]一般估计其约占整个高血压人群的1O％左右。在ALLHAT研究中[10]，经过5年随访，所有入选者中34％的患者经过2种降压药物的治疗血压仍控制不理想，约有27％的患者通过3种有效药物治疗血压仍未能控制在140／90mmHg以下，大约有8％的患者接受4种或4种以上的降压药物治疗仍未达到理想血压，最终估计在所有入选者中大约有15％的患者可以归类于RH。中国高血压防治指南（2010版）专家估计[1]，R

4、H约占高血压患者的15%～20%。2RH的非继发性原因2.1假性RH假性RH是因为不能正确地测定血压和/或老年人自身血管原因，不适当的药物选择或剂量，依从性差或白大衣效应等造成的血压增高和/或血压不能控制的一种现象。有专家认为假性高血压在某种程度上反映了动脉硬化的程度[11]。2.1.1血压测量不规范和老年人自身血管原因测量前患者未安静休息、吸烟、饮酒、喝咖啡，或者测量方法不规范以及未使用合适的袖带。如使用了普通袖带或窄小的袖带测量粗大的上臂患者或肥胖患者的血压；袖带置于有弹性阻力的衣服的外面，放气速度过快；听诊器置于袖带内，听诊器向下用力较大；还有发生在广泛动脉粥样硬化和钙化的老年人

5、发生假性高血压等。老年人假性高血压是指袖带测压法测得的血压值高于经动脉穿刺直接测得的血压值[12]，主要是由于肱动脉过度硬化，难以被气囊7压迫，使听诊法测得的血压明显高于同时用动脉内直接法测得的值。老年人的发生率较高，据报道约50％。针对一些可能由于严重的动脉粥样硬化和钙化而导致血压测量不准确的RH的老年患者，一般可通过Osler‘s试验辅助诊断[13]，即在将袖带充气使压力超过收缩压20mmHg以上，若仍能触及桡动脉搏动则提示假性高血压可能,此种情况下为确定实际血压水平可以通过桡动脉穿刺直接测压。2.1.2白大衣高血压“白大衣高血压”是指患者仅在诊室内测得血压升高而诊室外血压正常的现

6、象，又称诊室高血压，是最常见的假性RH的原因。在高血压患者中约20%～40%可发生白大衣效应，RH可能更常见[14],女性和老年人中较易发生。故应在家中反复自测血压或者检测24小时动态血压以确定白大衣高血压。2.1.3依从性差由于多种药物联合治疗，且长期服药，加之患者对高血压的危害认识不足，常常不能坚持治疗。患者依从性不好，不按医嘱服药治疗，是RH最常见的原因之一。在原发性高血压的治疗中，国外报道[15]约2／3的RH可归为医疗依从性差，国内文献显示有一大半的患者存在治疗依从性差的问题[8]。其原因有：患者自我保健意识不强，不知道高血压需终生治疗，害怕药物的不良反应，自认为血压好转而擅

7、自停药，或将短效的降压药当作长效药来服用，或不规律服药和忘记服药，或迷信偏方、秘方，或治疗时间较短，自认为疗效不好、治疗方案复杂而换药甚至停药，或者因经济原因等，从而造成血压治疗不能达标。Vidt对怀疑为假性高血压的线索进行了总结：（1）缺乏靶器官损害的显著性血压升高者；（2）成功降压后出现与低血压一致的症状；（3）肱动脉传导血管钙化的放射学证据；（4）肱动脉压大于下肢动脉压者；（5）严重的单纯收缩期高血压者；（6）Osler’s操作阳性（即袖