turp时严重低钠血症致心跳骤停1例

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1、TURP时严重低钠血症致心跳骤停1例安徽省巢湖市第二人民医院麻醉科238000尹学军程勤耘临床资料患者，易性，64岁，拟行经尿道前列腺电切术（TURP）。手术在腰麻~硬膜外联合阻滞下进行，取L2-3间隙，穿刺顺利，注入0.75%布比卡因重比重液1.6ml于珠网膜下腔，控制麻醉平面在T8下。上午9时手术开始，由于患者全尿道狭窄，置入膀胱镜非常困难，进入膀胱以后可见后尿道、膀胱底部、侧壁明显充血、水肿，大量散在出血点，电切时出血明显，大约手术进行到65分钟时病人感到心口发紧，重压感、反复咳嗽、无痰，

2、遂查体，患者表情淡漠、神志模糊、两肺底广泛湿罗音，鼻导管吸O2、SPO2为92%，面罩加压给氧仅94%，予以紧急推注西地兰0.4mg、速尿40mg，浓氧化钠3g加入100ml液体快速滴入，随后注入维库溴铵6mg、丙泊酚90mg、芬太尼0.2mg，面罩加压通气，这时从病人口腔中涌出大量白色泡沫样液体，约200ml，快速吸引、置入喉镜，口底、会厌以下，全是清亮白色液体，无法看见声门，吸引时，只见液体从声门喷涌而出，在声门张开瞬间沿会厌下盲探插入ID7.5号气管导管，又见大量液体从导管溢出，总量约30

3、0ml，加压给氧SPO2在82%~91%之间，通知术者急停手术，一边吸引，一边给氧，这时导尿管渗血严重，又再次置入膀胱镜，快速电凝止血，放入三腔两囊导尿管压迫止血。紧急备血400ml，急查血气、电解质，结果示血Na+浓度为91mmol/L，诊断为严重水中毒、重度低钠血症，心电监护示：^*P160mmug,DBP115mmHg、心率105次/分，窦性心律不齐，SPO296%，注入吗啡10mg、地塞米松20mg、钠Na+5g滴入，速尿40mg，西地兰0.2mg，5%甘露醇120ml，送入ICU机控呼

4、吸，压力支持治疗，转床过程中发现SPO2降至65%、心率从85次/分降到35次/分，直至心跳骤停，予以心脏按压、肾上腺素1mg，加压给氧，SPO2升至85%。再查血Na+为105mmol/L、心率154次/分、血压为93/65mmHg，陆续补液、补钠、输血400ml、测CVP为16cmH2O，再予西地兰0.2mg、30分钟后血压升至105/82mmHg，HR102次/每分。SIMV、PSV16cmH2O、PEEP5cmH2O、纯氧供给，SPO2升至98%，又30分钟后查血钠为119mmol/L，

5、下午13:15,病人神志恢复，定向力正常，肌力Ⅲ级以上，继续强心、利尿、机械通气治疗。第二天上午拔除气管导管，查血气、电解质：Na+129mmol/L,K+5.96mmol/L，Ca2+0.72mmol/L,Cl-83mmol/L，陆续补入钠总量以后1/3。肾功能检查发现：术后第一天Cr294umol/L、尿酸1314umol/L，第二天Cr548umol/L、尿酸1814umol/L，第三天Cr414umol/L、尿酸2310umol/L，分两次血液透析治疗，第四天查肾功能：Cr120umol

6、/L、尿酸100umol/L，10天后患者痊愈出血，无神经系统、泌尿系统并发症。讨论经尿道前列腺电切综合症（TURS）主要表现为冲洗液大量被吸收引起的一系列神经和心肺系统症状，是大量冲洗液吸收、血容量急骤扩张、呼吸窘迫、无离子冲洗液吸收造成血电解质和蛋白稀释、以及与不同的冲洗液成分相关的症状。冲洗液应与血浆等张力、非溶血性液体并无导电性能，包括蒸馏水、葡萄糖、山梨醇、甘露醇等，TURS临床症状以烦躁不安、恶心、气促、头昏，严重者有癫痫发作、昏迷、高血压、心动过缓、循环虚脱，可出现典型三联征：收缩

7、压、舒张压、脉压升高同时伴有心动过缓、情绪改变。血容量剧增导致的稀释性低钠血症是临床诸多症状产生的根本原因。本例术中血钠浓度最低降至91mmol/L，属重度低钠血症，其原因在于患者腺体过大、切割时间较长（＞60min），冲洗袋高度大于30cm、出血量大以及大量静脉窦开放所致，先是血容量剧增，引起血压升高、心动过缓，进而导致左心衰、肺水肿和心源性休克，当血钠浓度低于100mmol/L时可致心跳骤停[1]。据文献报道,急性低钠血症往往比慢性低钠血症对机体伤害更大。钠离子是人体酸碱平衡和血浆渗透压的重

8、要调节因子，它的缺失便造成细胞外低钠高钾，细胞内高钠低钾，加重细胞水肿，严重时细胞内钙释放及细胞内外钠钙交换加快，产生难以挽救的细胞内钙超载，以至许多活性酶失活和细胞电兴奋性降低。同时低钠血症的纠正也必须是一个循序渐进的过程，过快的纠正最严重的后遗症是中心性桥脑髓鞘破坏性脱失，可造成四肢麻痹、下面部和舌无力。本例在移床过程中发生的心跳骤停是低钠血症的严重后果，经过机械通气和循环支持，限制液体过多过快输入和3%高渗钠分次滴入，未发生严重后遗症，病程中由于心源性休克，肾箭性缺血所致的急性肾衰，如此致