广西壮族自治区卫生和计划生育委员会

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1、广西壮族自治区卫生和计划生育委员会乙类大型医用设备配置申请表设备名称医疗机构名称所在市(地级市)填报日期广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制填表说明1.凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。2.“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请时的上一年度数据。3.“主要性能和用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。4.“资金来源”系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为多方，请分别注明各种来源所占比例。5.“操作人员资质情况”系指在执业注册机构为申请医疗机构的工作人员情况，不含院外、外聘专家。6.本表一式二份，由医疗机构、省级卫生和计划生育行政部门各

2、存一份。申报时所交材料不需装订，只需用反尾夹夹好。7.递交资料时本页不需要附上。一、基本情况医疗机构全称法定代表人姓名联系人医疗机构等级联系电话传真号码详细地址编制床位数卫生技术人员数日均门急诊人次年手术人次二、申请配置设备情况设备名称(包括英文)主要性能和用途(可另附页)主要辅助设备名称及数量资金来源三、操作人员资质情况姓名性别教育程度职称执业范围医师执业证书编号四、可行性研究报告(另附)五、医疗机构签章　负责人签名单位公章年月日六、市(地级市)卫生和计划生育行政部门意见负责人签名单位公章年月日七、自治区卫生和计划生育委员会审批意见　　负责人签名单位公章年月日广西壮族自治区卫生和计

3、划生育委员会乙类大型医用设备更新申请表设备名称医疗机构名称所在市(地级市)填报日期广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制填表说明1.凡申请更新乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。2.“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请更新时的上一年度数据。3.“配置许可证号”指由自治区卫生和计划生育委员会颁发的乙类大型医用设备配置许可证编号。同时，将乙类大型医用设备配置许可证复印件附后。4.“出厂时间”指具体生产时间。5.“配置时间”指设备具体到货时间。6.“使用情况”应具体说明该设备配置以来的年均诊疗人次、年均开机天数和故障天数等情况。7.“更新理由”应具体说明更新设备的理

4、由，包括设备使用情况、临床、科研工作和学科建设等情况。8.“对拟更新设备的处理意见”应具体说明如何处置更换下来的设备。9.本表一式二份。医疗机构、省级卫生和计划生育行政部门各存一份。申报时所交材料不需装订，只需用反尾夹夹好。10.递交资料时本页不需要附上。一、基本情况医疗机构全称法定代表人姓名联系人医疗机构等级联系电话传真号码详细地址编制床位数卫生技术人员数日均门急诊人次年手术人次二、更新设备情况设备全称设备型号配置许可证号出厂时间配置时间使用情况(包括每年的检查治疗人次，开机天数，故障停机天数等)更新理由(可另附加页说明)对拟更新设备的处理意见拟新装备设备型号及有关情况三、医疗机构

5、签章负责人签名单位公章　　　　　　　　　　　　　年月日四、市(地级市)卫生和计划生育行政部门意见负责人签名单位公章年月日五、自治区卫生和计划生育委员会审批意见　　　负责人签名单位公章　　　　　　　　　　　　　年月日乙类大型医用设备配置可行性研究报告撰写提纲一、申请配置的必要性和依据(一)医疗机构基本情况分析(包括医疗机构地理位置、性质、规模、经营状况和财务状况、学科建设规划等)(二)当地医疗服务需求分析(包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求、预测社会、经济效益情况)二、申请设备的技术发展前景(技术的先进性、可靠性、质量安全性)三、申请设

6、备对医疗机构临床、科研工作的作用四、申请设备预期使用情况分析五、人员资质情况(拟配置科室的主要临床和技术人员情况、学科队伍建设等)六、项目投资分析(项目总投资、资金来源和筹措方式等)七、社会效益与经济效益分析(社会效益初评：包括学科建设、诊断/抢救/治疗等临床效果、病人住院日、病人来源分析；经济效益评价等)八、附配置登记表(根据设备类型打印其中1份空表，再手工填写)0申请X线电子计算机断层扫描装置(CT)配置登记表申请单位名称：申请类别：□新配置□更新配置□新增第2台拟申请规格型号：排填写项目具体内容备注是否满足配置规划及配置条件□有当地辖区配置指标通用要求□医疗机构近年无与设备相关

7、的重大责任、技术及安全事故□购置经费来源符合有关规定□大型医用设备的产权属于医疗机构□采购程序、方式和渠道符合国家相关法律法规规定□可行性论证报告、需求分析切实可行，符合有关规定医疗机构类别和级别□二级乙等以上或相当规模综合医院□三级乙等以上专科医院和妇幼保健院□二级甲等以上人口大县的妇幼保健院□100张床位以上中医医院、社会举办医疗机构、中心卫生院设备情况□具备常规X线、普通超声检查设备科室设置情况综合医院：□神经内科或神经外科□呼吸内科□骨科□放射科□