活血化瘀类方的运用

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1、活血化瘀类方的运用广州中医药大学陈纪藩1瘀血的概念《素问·缪刺论》说：“恶血留肉，腹中满胀之前后。”《素问·调经论》曰：“孙络外溢，则经有恶血”。《灵枢·水胀篇》云：“恶血当泻不泻，血不以留止。”同时《内经》也提出了“血脉凝滞”的概念，可见《内经》瘀血已有所认识。但首次明确提出瘀血这一名称的，则是张仲景首次把瘀血作为一个病证，列《惊悸吐衄下血胸满瘀血病》篇，并在该篇中提出瘀血的主要脉证：“病人胸满，唇痿，舌青苔燥，但欲漱水，不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人腹满，为有瘀血。”在《伤寒论》237条指出：“阳明证，

2、其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽鞕，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。”另外仲景还在《伤寒论》、《金匮要略》中还有“干血”、“蓄血”、“癥瘕”的记载。后人认为瘀血是在致病因素作用下的病理产物，同时它又是导致疾病的一种因素。有的认为瘀血的概念应包括：①离经之血瘀滞于一病所；②指血液运行不畅，郁滞或阻积于脉管之内；③血液流变学改变，致循环障碍；④与痰、外邪等多种因素结合而成的病理血块。总之血液必须运行于脉管之内，其在脉管之内必须是畅流的，不得停滞，即“营周不休”，“如环无端”。如果这种生理性受

3、到破坏，则血液“以奉生身”的功能就受到影响，进而产生瘀血。2瘀血的脉症脉象：脉微大来迟。陈修园注作“脉涩不利”。证候：①疼痛；②发热，《伤寒论》的桃核承气汤证、抵当汤证、抵当丸证，均有发热的症状；③腹满，应是外形不满，病人自觉胀满；④精神症状如其人如狂，发狂；⑤唇瘘舌青；⑥口燥，但欲漱水不欲咽，此是瘀阻郁热，病在血分的见证；⑦两目黯黑；⑧肌肤甲错、不仁；⑨癥瘕积聚；⑩小便白，大便黑；（11）痈脓；（12）妇人月经不调、产后诸症。有人提出从现代病理学的概念，瘀血与下列病理过程有关。①局部缺血：如冠心病、血栓闭塞性脉管炎

4、、脑血栓形成等；②循环障碍郁血：如充血性心力衰竭，肝瘀血肿大等；③出血后的瘀血：如由于各种原因引起出血后的积血，以及毛细血管脆性增高、血小板减少等所致的皮肤、粘膜的出血；④组织增生及变性：如乳腺增生、骨质增生病、肝硬化、肠粘连等；⑤肿瘤：如肝癌、子宫肌瘤、脑瘤等；⑥炎症、溃疡、组织糜烂：如痈疖、盆腔炎等；⑦局部水肿：如输卵管积水、淋巴管梗阻等。可见瘀血证可见于多个系统的多种病证，但总的病机是血液运行失常，出现瘀滞流通不畅，滞寒不通、症积不散或与其他病邪痼结以及因此而造成的其他病理损害。造成瘀血的病因也比较复杂，在临床

5、上必须细辨。如有因气虚血运无力所致者，有因气郁血滞者，有因血虚所致者，有因痰饮、水湿致血液运行受阻，有因六淫之邪所致者，在六淫邪气中，寒邪、火邪最为多见，因寒邪能使“血脉凝泣”，热邪、火邪可煎熬血液并血液妄行，而瘀血又可产生郁热造成病理性恶性循环。3仲景对活血化瘀法的运用活血化瘀法应用历史悠久，至少有近二千年的历史，据史料记载，马王堆出土的《五十二病方》就记载了有关现代要用“化瘀”法治疗的“蛊”证。《内经》、《难经》、《神农本草经》对气血的重量、病理及治则方面的论述也较为详细，提出：“气血不和，百病乃变化而生”，《素

6、问·缪刺论》：“恶血留内，腹中满胀，不得前后。”在治疗疾病的总则中提出：“疏其血气，令其调达，而致和平”的原则（《素问·至真要大论》）。可见《内经》、《难经》为活血化瘀的理论奠定了基础。汉代张仲景遵《内经》和《难经》的理论，并总结了汉以前医家的临床经验，对活血化瘀的理论和临床应用更趋系统和完整，他所著《伤寒杂病论》中有21首属活血化瘀类的方剂。3．1温经活血：温经汤、桂枝茯苓丸、当归四逆汤脉证：①妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀

7、血在少腹不去，何以知之？其证唇口乾燥，故知之。当以温经汤主之。（《金匮要略·妇人杂病》）。②妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月，衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。（《金匮要略·妇人妊娠病》）。③手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。（《伤寒论》351条）。温经汤主治冲任虚寒兼有瘀血；当归四逆汤主治血虚寒凝，血脉不畅；桂枝茯苓丸主治妇女素有瘀病致阴道流血不止，血色紫黑晦暗者。其组方特点是用活血化瘀药伍以温经散寒

8、之品。如温经汤方用当归、阿胶、芍药、麦冬补养阴血，丹皮、川芎活血祛瘀，伍以茱萸、桂枝温经散寒；用人参、甘草、生姜、半夏益气和胃；当归四逆汤，即桂枝汤去生姜倍大枣加当归、细辛、通草，有温经散寒，通血脉之功；桂枝茯苓丸，以桂枝温通血脉，桃仁、丹皮活血化瘀，芍药调营，茯苓安正气。以上三方均有使瘀血得温而行之意，然温经汤在补益气血的基础上使用，当归四逆