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时间：2017-11-07
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1、《药品生产许可证》变更申请表申请企业名称：（盖章）《药品生产许可证》证号：联系人：联系电话：吉林省食品药品监督管理局制第1页共4页Spb-xm/bd-sq-005《药品生产许可证》申请变更内容企业名称原登记内容申请变更内容注册地址原登记内容申请变更内容社会信用代码原登记内容申请变更内容法定代表人原登记内容申请变更内容企业负责人原登记内容申请变更内容质量负责人原登记内容申请变更内容日常监管机构及人员原登记内容申请变更内容生产地址原登记内容申请变更内容改变新增生产范围原登记内容申请变更内容改变新增第2页共4页变更申请提交文件资料目录序号文件资料页数备注注：1、变
2、更内容栏目里只填变更项目，内容不发生变更的可不填写。2、文件资料目录按我局办事指南要求的内容提供和填写。3、有关项目填写空间不够，可另附加盖公章的附页。4、申请表各页应加盖骑缝章。第3页共4页申请企业声明本申请单位声明：本申请表中所填报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位承担相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请单位（公章）申请单位法定代表人（签字）年月日年月日第4页共4页
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