跟骨骨折内固定术并发症综述

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1、跟骨骨折内固定术并发症原因分析及其对策综述【摘要】：跟骨骨折占全身骨折的2%，且大部分为关节内骨折。跟骨为人体负重骨，手术治疗为其主要治疗方案。跟骨骨折有明显规律，本文从跟骨解剖特点、手术复位原则等方面进行详细分析评价，在跟骨骨折治疗中，严格选择手术适应症，把握手术时机，提高手术技巧。本文还全面综述了分析可能出现的并发症，出现并发症时根据情况作出相应处理。【关键词】：跟骨；骨折；骨折内固定；并发症跟骨骨折在临床上较为常见，占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%，累及距下关节的骨折占全部跟骨骨折的83%，以青壮年伤者最

2、为多见[1]。多年来对其采用保守治疗还是手术治疗一直有较多争议。近年来较多学者主张手术治疗，但在手术治疗后有可能发生切口感染、皮瓣坏死、骨髓炎、距下关节炎等并发症。有文献报道高达30%~50%[2]。因此，对跟骨骨折术后并发症的发生，预防和对策的探讨十分重要。跟骨骨折的解剖学特点：跟骨为最大的附骨，呈不规则长方体，其上有3个关节面与距骨相关节，后关节面最大，为主要承重区及活动区。前方有以关节面与骰骨相关节。临床解剖观察发现，关节面下部软骨下骨质比较致密，特别是跟骨后关节及Gissane角部，跟底远端关节部；另外，跟

3、骨结节部骨质也比较致密，因为共为负重区，生物力学也决定了它有较高的强度。梅焗等[3]对30例成人跟骨样本进行解剖学观察，发现跟骨骨小梁分布特点为跟骨内、后、上部致密，外、前、下部稀疏。同时发现载距突部骨质、内侧骨皮质均较厚且较致密，这使得跟骨结节及载距突成为跟骨骨折内固定可靠的固定点，而跟骨体部及外侧部成为跟骨骨折塌陷最为常见的区域。梅焗等[4]在另一篇研究中发现，这些结构周围有着坚强的肌腱、韧带及关节囊附着，当跟骨骨折时，这些结构限制了载距突的移位，使得它保持正常的解剖部位，这也为其外侧关节面塌陷移位的骨折块解剖

4、复位提供可靠的参考点。跟骨骨折多数是由距骨在跟骨上直接的垂直暴力造成的，包含有剪切力及压缩力，前者造成纵行的骨折线，由上方斜向内下方，纵贯或斜贯后关节面或嵌于跟骰关节。手术中发现最多的骨折位于后关节面下部，即跟骨突部，骨折线呈纵行走向，有1~2条骨折线甚至更多。压缩力在Gissane角产生一种“楔形挤压”作用[5]，导致后关节面骨折处再次骨折，使得跟骨骨折进一步复杂化。这种情形常产生四大骨折块：跟骨前部，载距突，跟骨后关节面部（跟骨丘部）几跟骨结节；各部又可细分为细小的骨折。1.临床观察资料：有报道统计，校伯平等[

5、6]对189例跟骨骨折手术记录资料进行分析：①跟骨骨折最多的部位位于跟骨后关节面下部，即跟骨突部，骨折线程纵行走向，有1~2条骨折线甚至更多。骨折面呈矢状位，内侧的载距突位置因有其坚强的韧带附着及屈趾长肌腱的固定而几乎没有移位，而其外侧的骨折块往往塌陷进入跟骨体内，关节面向前并向下翻转90°左右，外侧壁向外侧膨出，大部分病例均涉及；②其次70.8%位于Gissane角部，此部使跟骨横断或斜行骨折，使跟骨成前后两大块，Gissane角变大或变小；③再次是跟骨结节部，使跟骨结节分为上下两部分，骨折线由结节部走向跟骨上关

6、节面或体部，骨折面呈轴位（斜水平行）占62.4%；④较少的是跟骨远端骨折，占35.8%，常伴有骨折移位，骨折线也多呈纵行走向，骨折线也多呈矢状位。2．治疗方案：取侧卧位，采用外侧“L”型入路，起自外踝上5cm，经跟腱前外缘纵行向下至足背皮肤相交转折处向前达第5跖骨基底部近侧1cm处，全层切开皮肤，皮下组织直至跟骨外侧壁骨膜，用刀锐性自下向上骨膜下剥离，注意保护腓肠神经和腓骨长、短肌腱。用克氏针将皮瓣固定在距骨上，翻开跟骨外侧壁将患足跖屈内翻，显露距下关节和跟骰关节，用小骨膜剥离器插入撬拔塌陷的距下关节面。同时用手法

7、自两侧相向挤压跟骨恢复其高度、长度、宽度及Bohler角和Gissane角的正常角度，用数枚克氏针将已经复位的骨折块临时固定以维持复位，此时跟骨体留下较大的空隙，取同侧髂骨内或外板并修成合适柱状植入骨缺损区，C形臂X线透视位置满意后，把外侧骨皮质盖回原处，根据骨折类型、粉碎程度及距下关节面损伤情况选择合适的内固定材料，依据跟骨特殊的解剖特点，其结节部、载距突部及远端骨质较致密处，是螺钉的理想置放点。确定固定牢固后，拔出克氏针。切口皮片引流，逐层缝合。术后予石膏托外固定并抬高患肢，常规应用抗生素7~10天，对局部张力

8、较大，肿胀明显的患者加用20%甘露醇或七叶皂钠消肿，24h后根据创口渗液情况拔出皮片，2周后折线予石膏外固定，4周后拆除石膏，不负重功能锻炼，8~12周X线片示骨折线消失后扶拐负重行走并逐渐恢复患肢功能。3.结果：根据张坚平[7]对71例（76足）跟骨骨折术后并发症的统计，发生早期并发症13足，其中浅层切口裂开伴感染2足，深层切口裂开伴感染1足，尖端伤口坏死