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1、发挥医保政策支撑作用促进社区卫生服务发展中国卫生政策研究2011年6月第4卷第6期?专题研究?发挥医保政策支撑作用促进社区卫生服务发展卢祖洵华中科技大学同济医学院公共卫生学院湖北武汉430030中图分类号:R197文献标识码:Cdoi:10.3969/j.issn.1674-2982.2011.06.003AdvancemedicalinsuranceforcommunityhealthserviceLUzu—xunSchoolofPublicHealth,Tong]iMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,HubeiW
2、uhan430030,China国外社区卫生服务实践的经验表明,社会健康保险制度是发展社区卫生服务的重要支撑,在社区卫生筹资,规范管理等方面发挥着重要作用.目前,我国基本医疗保险制度人群覆盖率已经超过90%,虽然保障水平较低,但其基本健康服务的保障目标与社区卫生服务的目的具有一致性,医疗保障与社区卫生服务协调发展的基础已经具备.事实上,近几年来,国家及地方政府和相关部门已将"医保政策向社区倾斜"作为发展社区卫生服务的重要策略和措施,相关的研究报道较多,但缺乏全国性的监测评价.自2007年全国社区卫生服务体系建设重点联系城市试点工作启动以来,每年都对各重点联系城市的社区卫生服务体系建设工作进行
3、比较全面的监测,监测范围包括36个城市的市,区卫生局以及所管辖的全部社区卫生服务中心和站.2008--2010年,共进行了3次监测,监测以定量指标为主,样本量大,代表性强.…医疗保险政策的落实是重要的监测内容之一,包括医疗保险政策在社区卫生服务中的运作模式,成效,存在的问题等.将社区卫生服务机构纳入医保定点是落实医保政策的第一步,各级政府普遍重视这项工作,卫生部门与社会保障部门积极协调,将符合条件的社区卫生服务机构优先纳入医保定点.截至2009年底,已有95.77%的社区卫生服务中心和60.82%的社区卫生服务站成为医保定点机构.医院纳入医保后启动医保补偿开展顺利,但由于社区卫生服务机构规模
4、较小,医保业务管理所需的基础设备及运行成本相对较高,以至有些社区卫生服务机构成为医保定点机构后,还难以启动医保补偿业务.2009年,启动医保补偿的机构占纳入医保机构的比例分别为:中心84.06%,站72.67%,而且这项指标还处于波动状态.起付线和自付比例是医保政策的重要元素,各地普遍采取降低自付比例及起付线的措施,引导居民到社区卫生服务机构就医.监测指标显示,居民在社区卫生服务机构就医的医保起付线为200～300元,大约相当于二,三级医院的一半;在社区卫生服务机构就医的自付比例为15%～40%,比二,三级医院低5%～10%.从社区居民的消费水平及价值观分析,这种起付线和自付比例的差距,对引
5、导病人向社区卫生服务机构流动有一定的作用,但力度不够.在社区卫生服务机构就诊病人占区域内所有医疗机构就诊病人的比例,2007--2009年分别为21.40%,20.30%和22.16%.在政府财政对社区卫生服务的补偿存在缺口的情况下,医疗保险的筹资作用至关重要.2009年,社区卫生服务中心和站的医保(补偿)收入占业务总收入的比例分别为41.03%和38.25%,但在社区卫生服务机构就诊的病人中,各种医疗保险制度享受者基金项目:卫生部全国社区卫生服务体系建设重点联系城市基线调查与常规监测项目(NPM040)作者简介:卢祖洵,男(1959年一),教授,博士生导师,主要研究方向为社会医学,卫生政策
6、和社区卫生.E—mail:luzuxun@hotmail.con9.C.....h.....i..n....e.....s...e.......J....o..u....rn........a....1.....ofH——ealth——Policy~June2011,Vo1.4No.6占84.72%.可见医疗保险筹资作用的潜力还非常大.尽管目前医保政策的落实力度有待加强,但仍有些指标显示医保政策对社区卫生服务发挥了支撑作用.譬如,医保定点社区卫生服务中心和站的门急诊服务量及服务效率均高于未纳入医保定点的中心和站;医保定点社区卫生服务机构服务区域内的居民社区卫生服务利用率高于非医保定点的社区卫
7、生服务机构所辖区域的居民.总之,社区卫生服务医保纳人政策的实施效果还不能令人满意,政策制订者及践行者都有必要提高认识.首先,必须明确医疗保险制度与社区卫生服务的关系,两者具有相互促进,协调发展的内在机制.社区卫生服务机构为医保人群提供服务而获得医保基金的补偿,而医保基金的控制有赖于功能,层次分明的卫生服务体系,同时以基金补偿为纽带的管理机制能增强社区卫生服务规范化管理的力度.第二,尽管采取了"医保政策向社区倾
