教学查房扩张型心肌病

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1、xxxxxxx医院教学查房记录病区：心内科主查老师：xxxxxxxx主任医师诊断：冠心病心衰参加人员：心内科全体工作及实习生若干时间：2010-7-12xxxxx主任医师：示教查体主要掌握心衰的体征和心脏本身的查体，尤其是心脏增大的叩诊检查和心衰的听诊。病例特点：患者，男性，49岁，已婚，因“活动后胸闷气促5年，加重3天。”入院。既往扩张型心肌病史。查体：T：37℃，P：100bpm，R：21bpm，BP：158/88mmhg，神志清，精神尚可，呼吸稍促，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，口唇无发绀，两肺呼吸音对称，两肺低闻及少许

2、湿性啰音，心律欠齐，率约100次/分，各瓣膜区未及病理性杂音，心脏叩诊相对浊音区扩大。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音不亢，双下肢轻度凹陷性浮肿。 心电图提示V1-V4 ST段改变，T波低平，V4-V6可见小q波。脑利钠肽（NTproBNP)：5600↑pg/ml；血气分析：酸碱度：7.45↑；二氧化碳分压：3.14↓KPa；氧分压：8.32KPa；急诊生化：钾：3.6mmol/L；肌酐：110umol/L；肌酸激酶，肌酸激酶同工酶，肌钙蛋白I正常；急诊血常规/CRP：白细胞：12.6↑*10^9/L；中性粒细胞百分率：

3、86.8↑%；C-反应蛋白：45↑mg/L。心超：全心扩大，左室舒张末期直径56mm，心脏搏动弥漫性减弱。胸部x线检查：心影常明显增大，心胸比>50％，肺部感染。诊断：扩张型心肌病，心功能III级肺部感染。鉴别诊断：1、冠心病，心绞痛患者胸闷，嗜烟史，活动后胸闷，但是两肺未见异常体征，可查心电图伴有ST抬高或压低等动态演变和心肌酶学升高等，心超可发现局部室壁运动减弱，本例需要心电图和心肌酶学的动态观察再进一步明确。2、肺源性心脏病患者一般有慢性支气管炎，肺血管疾病等基础，临床表现以右心衰为主，此患者不相符。3、风湿性心脏病多相对年轻发病

4、，典型患者可有风湿性关节炎等病史，心脏瓣膜听诊区可及相应杂音，心脏超声检查有助于明确。治疗原则针对充血性心力衰竭和各种心律失常。一般是限制体力活动，低盐饮食，应用洋地黄和利尿剂。但本病较易发生洋地黄中毒，故应慎用。此外常用扩血管药物、血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂等长期口服。近年来并发现在心力衰竭时能使肾上腺素能神经过度兴奋，B受体密度下降，选用口受体阻滞剂从小剂量开始，视症状、体征调整用量，长期口服可使心肌内B受体密度上调而延缓病情进展。这样不但能控制心衰而且还能延长存活时间。中药黄芪、生脉散和牛磺酸等有抗病毒，调节免疫改善心功能等

5、作用，长期使用对改善症状及预后有一定辅助作用。本病在扩大的心房心室腔内易有附壁血栓形成，对有心房颤动或深静脉血栓形成等发生栓塞性疾病风险且没有禁忌证的患者宜口服阿司匹林预防附壁血栓形成。对于已经有附壁血栓形成和发生血栓栓塞的患者必须长期抗凝治疗，口服华法林，调节剂量使国际标准化凝血酶原时间比值(INR)保持在2～2．5之间。对一些重症晚期患者，左室射血分数(LVEF)降低和NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级，QRS增宽大于120ms，提示心室收缩不同步，可通过双心室起搏器同步刺激左、右心室即心脏再同步化治疗(cardiacresynchroniza

6、tionther。apy，CRT)，通过调整左右心室收缩程序，改善心脏功能，缓解症状，有一定疗效。少数患者有严重的心律失常，危及生命，药物治疗不能控制，LVEF<30％，伴轻至中度心力衰竭症状、预期临床状态预后尚好的患者可置人心脏电复律除颤器(implantablecardioverteranddefibrillator，ICD)，预防猝死的发生。对长期严重心力衰竭，内科治疗无效的病例，可考虑进行心脏移植。在等待期如有条件尚可行左心机械辅助循环，以改善患者心脏功能。也有试行左室成形术，通过切除部分扩大的左心室同时置换二尖瓣，以减轻反流、

7、改善心功能，但疗效尚待肯定。老师对学生掌握情况的评估：同学们已经基本掌握了扩张型心肌病的诊断，临床表现以及诊治原则，但是在患者心脏全心扩大的心超不一定是扩张型心肌病，还需注意有无心脏搏动弥漫性减弱，但应除外各种病因明确的器质性心脏病，如急性病毒性心肌炎、风湿性心脏病、冠心病、先天性心血管病及各种继发性心肌病等后方可确立诊断。本病的病程长短不等，充血性心力衰竭的出现频度较高，预后不良。死亡原因多为心力衰竭和严重心律失常，不少患者猝死，故临床工作中需向家属及时沟通病情。