全国疟疾病人个案调查表

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1、附表2:全国疟疾病人个案调查表编号：□□□□□□□□一、一般情况户籍所在地：省县(市)乡(镇)村住址：省县(市)乡(镇)村户主姓名：患者姓名：性别：□男＝1，女＝2；年龄：职业：□农民=1；渔民=2；船民=3；牧民=4；商业服务=5；民工=6；家务=7；幼托儿童＝8；学生=9；教师、干部=10；其他＝11文化程度：□文盲＝1；小学＝2；初中＝3；高中＝4；大专以上＝5患者家中有无防蚊设施：□蚊帐＝1，纱门＝2，纱窗＝3，蚊帐、纱门＝4，蚊帐、纱窗＝5，纱门、纱窗＝6，蚊帐、纱门、纱窗＝7，全无＝8患者是否有使用蚊帐习惯：□无＝1有＝2；患者

2、是否有露宿习惯：□无＝1有＝2；二、本次发病情况1、发病地点：省县(市)乡(镇)村2、发病日期：年月日初诊日期：年月日3、初诊单位：□县（市、区）综合医院＝2，乡镇卫生院＝3，村卫生室＝4，个体医生＝5，其他＝6。4、主要临床表现：□隔天发热＝1，持续发热＝2，发热不规则5、本次发病诊断方式：□临床诊断＝1，实验室诊断(镜检、快速诊断等)＝2，抗疟药试治有效＝3，其他＝46、血检疟原虫日期：年月日7、镜检结果：□未检＝1，间日疟原虫＝2，恶性疟原虫＝3，三日疟原虫＝4，混合感染＝5，不明＝6，检查阴性＝7。8、本次发病是：□初发＝1，复发＝2；9、

3、病情程度：□轻（门诊治疗）＝1，重（住院治疗）＝2，危重（有昏迷等凶险症状）＝3；10、并发症：□无＝1有＝2(何种并发症)1911、病例是否死亡：□是＝1，否＝2；三、本次治疗情况1、抗疟药试治：□是＝1，否＝2；试治方法：2、治疗药物名称：；是否全程足量（正规）治疗：□是＝1，否＝23、住院治疗：□是＝1，否＝2；四、既往病史情况1、曾患疟疾次数：2、最近1次患疟疾时间：年月；发病地点：省县乡(镇)3、当时抗疟治疗药品：；治疗时间：年月；治疗地点：；3、当时治疗是否全程足量（正规）：□是＝1，否＝2；4、是否进行清理治疗：□是＝1，否＝2；5、

4、是否进行休根治疗：□是＝1，否＝2；五、传染原及传播途径调查1、发病前10－30天内是否外出：□是＝1，否＝2；外出地点：省市县（市、区）；外出地是否疟区：□是＝1，否＝2；外出天数：；住地是否有防蚊措施：□是＝1，否＝2；2、近一月内家中是否有亲友来访：□是＝1，否＝2；来访亲友地址：省市县（市、区）；该地是否疟区：□是＝1，否＝2；来访亲友留宿天数：；来访者一个月内发热史：□是＝1，否＝2；来访者是否血检疟原虫：□未检＝1，检查阴性＝2，检查阳性＝33、患者家庭成员中有无发热病人：□有＝1，无＝2；发热者是否血检疟原虫：□未检＝1，检查阴性＝2

5、，检查阳性＝31、者发病前15日内是否有输血史：□有＝1，无＝2；5、本次发病的感染分类：□本地人口本地感染＝1，本地人口本省外地感染＝2，本地人口外省感染＝3，本省外地人口本地感染＝4，外省人口本地感染＝5，外省人口外地感染本地发病＝6。19调查者：调查日期：年月日1920