计算机x线断层摄影术引导后路注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症的临床疗效观察论文

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1、计算机X线断层摄影术引导后路注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症的临床疗效观察论文许国增，崔伟锋，乔忆莲，李鹏【关键词】椎间盘移位／治疗摘要：【目的】探讨腰椎间盘突出后路联合注射胶原酶到突出物内和表面的技术与疗效。【方法】通过第5腰椎和第1骶椎间(L5S1)解剖学和影像学的研究分析，确定经小关节内缘、穿黄韧带、通过硬膜外达突出物的穿刺入路(简称后路)。在临床应用中结合硬膜外计算机X线断层摄影术(CT)空气造影解决该入路的准确性和安全性问题。对60例经CT检查，诊断为L5S1椎间盘突出症的患者在CT引导下后路直接注

2、射胶原酶到突出物内和表面。【结果】穿刺成功率100%，经术后3个月至3年的随访，57例疗效优良.freelm、S1为3023mm，认为L1L5椎孔横径逐渐增大。而L5硬膜囊横径男为179mm、女为169mm，S1男为153mm、女为142mm，因此L5S1硬膜囊外侧间隙较宽，以女性为明显。并且L5／S1前间隙近似L4／L５的两倍。宋文阁等［４］对50例L5S1的CT和X线片测量，L5S1双侧小关节内缘间距为24～30mm，硬膜囊横径均小于20mm。本组60例CT均显示L5S1硬膜外间隙较宽，并且L5S1上

3、下椎板间隙较宽，设计穿刺路径容易。14空气造影的作用由于硬膜外脂肪间隙经椎间孔与其周围间隙相通的解剖特点，经硬膜外注射空气有以下作用：①可以推移硬膜囊便于针尖在硬膜外行进。②推移硬膜囊可以使突出物暴露更充分，可增加药液与突出物表面的接触机会。③推移硬膜囊部分起到分离粘连的作用。④空气由椎间孔溢出可以进一步说明针尖在硬膜外。⑤空气、硬膜囊、神经根、突出物以及针尖密度相差大，CT易于分辨；而伊索显等高密度对比剂易于掩盖针尖，流动性差，不利于胶原酶的注射。15技术方法入院后行血常规等测定，术前30min将地塞米

4、松5mg加入500g/L葡萄糖液20mL静脉注射。病人患侧在上侧卧于Picker1200型CT床上进行扫描，选择突出物较明显的层面，由突出物中心连一条能够避开重要神经、血管等至皮肤的最短距离的直线，确定皮肤上的此点为进针点，并确定这个距离为穿刺针刺入突出物内的距离。皮肤常规消毒、局麻下用COOK20G穿刺针在CT监视下循序进针、不断校正进针方向，针尖接近黄韧带CT扫描确认正确后缓慢穿黄韧带，接着注射10mL过滤空气。CT扫描确定针尖方向正确后继续硬膜外进针达突出物表面，CT扫描数层确定针尖未在硬膜囊内和未

5、刺中神经根，见空气从椎间孔内溢出，将溶于3mL等渗生理盐水中1000U胶原酶注射在突出物的表面。继续进针到突出物内，将溶于033mL等渗生理盐水的200U左右胶原酶注射入内。拔针后行CT扫描，了解有无异常情况出现。术后病侧在下卧位6h，抗炎治疗1周下地活动，并予以腰围支持。3个月后病人来医院复查，有条件的病人行CT复查。本研究60例患者在CT引导下行胶原酶注射的靶点刺中率为100%，且均可明确胶原酶药液联合注射至椎间突出物内和表面。本组患者经3个月至3年的随访，按照疗效评定标准［１］判断疗效：疗效为优者2

6、3例，良34例，可1例，差2例。CT复查18例，11例突出物明显变小或消失，6例部分变小，1例无变化(56%)。本组未出现过敏反应、神经损伤等其他并发症，未有注射后疼痛明显增加的情况。在穿黄韧带时，3例病人疼痛明显，因此穿刺时手法应轻柔，减少误伤神经等。3讨论31经L5S1后路注射胶原酶的可行性与安全性因L5S1髂翼的阻挡，侧路经椎间孔多数较难准确穿刺到突出物，准确联合注射也同样遇到困难，因此后路选择是必要的。L5S1硬膜外间隙较宽［３，４］，并且L5S1上下椎板间隙较宽，是经硬膜外入路的有利条件。我们采

7、用的穿刺针较细，对于腰椎间盘后旁中央突型较易准确穿刺，但对后中央型有时仍会遇到困难，结合硬膜外空气造影很好地解决了该问题。在穿刺黄韧带前可以反复调整至方向正确后，才可缓慢刺穿黄韧带，做到危险区域一次性通过，减少损伤。当针尖到达或接近突出物表面后，CT扫描明确针尖未在硬膜囊内、针尖未刺中神经根及空气由椎间孔溢出，再行突出物表面注射胶原酶是安全的。本组未出现因损伤神经根或误将胶原酶注入硬膜囊内而引起的严重并发症。32腰椎间盘突出的病理分型腰椎间盘突出病理分型传统一般分为3型：(1)椎间盘突出指凸出的椎间盘还在

8、纤维环内；(2)椎间盘脱出指凸出的椎间盘已突破纤维环，同时突破或未突破后纵韧带，但有与原椎间盘相连。(3)椎间盘游离指凸出的椎间盘不与原椎间盘相连，而游离于椎管内。现代影像学尚不能完全分辨出它们的类型［5］。我们参照以上分型将腰椎间盘突出分2型：(1)髓核未裸露型(包含型)：指纤维环未破裂或纤维环破裂但未突破后纵韧带的椎间盘突出；(2)髓核裸露型：指纤维环破裂并突破后纵韧带的椎间盘突出(突破后纵韧带脱出型和椎间盘游离型)。33