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1、在中医内科疾病治疗中“治血先治肝”摘要:血由水谷精微化生而成,既可濡养肢体,更是维持人体生命活动的重要物质。《内经》提出“肝藏血”,说明肝的生理功能之好坏与血的盛衰有着密切的联系。故“治血先治肝”的诊治思想对于治疗内科疾病有着重要的意义。关键词:肝藏血 血证 治血先治肝 理论探讨血是由脾胃等器官消化饮食后,运化水谷精微,化生营气,上输到心肺,再经肺的“气化”作用而成。所谓“中焦受气取汁,变化而赤是谓血”。血运行于全身脉道之中,除可营养全身组织外,尚主宰其他重要功能,如目之视物、足之步行、掌指的握摄活动、皮肤的感觉等。如果出现血虚、血热、血寒、血瘀等
2、病证,则人体阴阳会受到极大影响,更有可能导致生命危殆,所以血是人的生命之本。对血分之病变,中医主张“治血先治肝”,因肝藏血,五脏功能的协调发挥,均依赖血之濡养,肝之功能正常,血之功能也随之协调。故“治血先治肝”是中医很重要的诊治思想。1 肝主疏泄1.1 调节情志活动肝疏泄正常使人气血调和,精神愉快,心情开朗,不易郁怒,否则肝气郁结,肝气实而怒,最终可导致肝阳上亢。《类证治裁·肝气》云:“肝木性生散,不受遏郁,郁则经气逆,为嗳、为胀、为呕吐、为暴怒胁痛。”肝郁致怒以女性患者居多,尤其在更年期,因任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,情绪不稳定,易于激
3、动而导致本病。如青年妇女多见梅核气、痛经、乳房结块等,皆因肝郁气滞、血瘀不行,导致多个脏腑功能失调所致。故常用《景岳全书》柴胡疏肝散化裁治疗,方中柴胡条达肝气,疏理气滞,配以青皮、陈皮、枳壳、川芎、香附、白芍、木香、延胡索增强行气疏肝、活血止痛之效,郁金则为血中气药,既能入气分行气解郁,又能入血分凉血破瘀,少佐栀子泻火除烦。“治血先治肝”,肝郁解则气行,气行则血行,故病自愈。1.2 促进脾胃消化吸收脾胃气机升降依赖肝疏泄功能的正常。脾胃同属后天之本,脾气主升,胃气主降,互相协调,共同完成人体对水谷的消化输布。临床上消化机能的失调,常与肝脾不调有关。
4、例如肝气乘脾之泄泻,每当情志抑郁、恼怒或精神紧张时则腹痛泄泻,治以抑肝扶脾,常用痛泻要方化裁。1.3 调畅气机,维持血液运行“气为血帅”,肝疏泄正常,气血和调,则血行不怠。血行于脉道,有赖于肺之宣降,脾之统摄,心之推动,肝之疏泄,血虚或瘀血,主责于肝,因为心行血于脉道,脉道系肝之筋膜也。肝既助脾胃之运化,又辅君主之司神,情志畅达,则气机调畅,血亦和顺,经脉血液流行自无瘀阻之患。久病胃脘痛、少腹痛,多为血瘀所致,气滞则血瘀,故调理气血以疏达肝气为主。1.3.1胃脘痛 忧思恼怒,情志不遂,肝失疏泄,气机阻滞,横逆犯胃,胃失和降,而发胃痛。《沈氏尊生》认
5、为,胃痛,唯肝气相乘为尤甚,以本性暴,且正克也。若肝失疏泄,气机不畅,气滞日久,血行瘀滞,或久痛入络,胃络受阻,均可导致瘀血内停,发生胃痛。如《临证指南医案·胃脘痛》云:“胃痛久而屡发,必有凝痰聚瘀”。故用失笑散合丹参饮活血化瘀,和胃止痛。失笑散中生蒲黄能破血行血,五灵脂散血通痹,都入足厥阴肝经,所以能祛除瘀血而止胀痛,并治产后血晕。丹参饮用丹参活血去瘀,檀香理气止痛,砂仁温胃行气,妇人心胃之痛更有效。《太平圣惠方》有“金铃子散”,方中金铃子疏肝泻热,延胡索理气活血止痛,古人有“心痛欲死,速觅延胡”之说法,故治疗肝胃气痛,疗效可靠。1.3.2少腹痛
6、 少腹痛多为血行瘀滞,经络不通所致,故可用王清任之少腹逐瘀汤治疗。方中的药物均为疏肝理气、活血化瘀、通经止痛之品,适用于少腹有积血的痛经。已故名医罗元恺教授有一方由失笑散加减而成的田七痛经胶囊,方中药物皆入肝经,使肝血和调,疏泄正常,瘀去痛消,专治妇人寒凝所致的痛经或产后腹痛。1.4 协调水液代谢“气行则水行”。肺、脾、肾功能失调是水液代谢产生障碍的根本原因。肝主疏泄,对水液代谢有间接调节作用。气属阳,津液属阴,而“津血同源”,故水之留止,全赖于气,气行则水行,气滞则水聚;又关系血,络畅血顺水自行,络阻血滞水自停,所谓“血不利则为水”是也。《丹溪心
7、法》云:“气顺则一身之津液也随气而顺矣。”若肝疏泄适度,则气机冲和,行水推血,湿无所聚,络无所阻,肿也难成矣。有鉴于此,对病情随情绪变化有轻重,浮肿以下肢为甚,胸闷胁胀,妇女伴有月经不调,经期乳胀,脉弦细者,应着重于疏肝理气。气调则水行,不利水而肿自消。入肝经的木香、陈(青)皮、砂仁、香附、川朴、枳壳、腹皮等药便在疏肝理气化水中屡建奇功。2 肝藏血肝藏血,肾藏精,精可以化血,血也可以化精,所以有“精血同源”之说。精血是脏腑机能活动的物质基础,精血的盈亏是人体健康与否的重要标志之一。由于肾主藏精,肝主藏血,故临床上热盛迫血妄行的出血证,主责肝不藏血。
8、治以清肝泻热,凉血止血。精血不足的病证,往往需要用补肝益肾法来治疗。2.1 血证治疗应遵循三个原则:①治火。火热熏灼,损伤
