经肛门拖出式切除并双吻合器技术在超低位直肠癌保肛术中的应用论文

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1、经肛门拖出式切除并双吻合器技术在超低位直肠癌保肛术中的应用论文张国虎，薛刚，曹永宽，王培红，张林，龚加庆【摘要】目的探讨经肛门拖出式切除并双吻合器吻合在超低位直肠癌全直肠系膜切除术中的应用价值。方法回顾性总结19例超低位直肠癌保肛手术的经验。结果本组病例利用全直肠系膜切除技术，充分分离直肠并离断肿瘤近端后经肛门拖出，直线型闭合器切闭肿瘤远端.freelesorectalexcisionforextra-loadeto19casesesorectalexcisionforrectalcanceredtoallthe19cases;therectumalendandpull

2、edoutthroughanalcanal;lineartypecloseror;thenendtoendanastomosisadeinationafteroperationshoainstumps;anastomoticleakageesorectalexcisionanditcangreatlyraisethesuccessfulrateofanus-conservingoperationforextra-loesorectumresection)保肛手术的成功率。全直肠系膜切除(totalmesorectalexcision，TME)在临床的成功应用，更使下段直

3、肠癌保肛率明显提高而局部复发率下降［1,2,3］。2005年6月至2006年6月期间我科对19例超低位直肠癌患者实施TME、拖出式切除、双吻合器结肠肛管吻合术，疗效满意，报告如下。1临床资料1.1一般资料本组病员19例，男性13例，女性6例，年龄41岁～75岁，平均年龄（56.2±11.2）岁。肿瘤距齿状线2cm～3cm，侵及肠壁1/2～3/4圈。病理类型：直肠中分化腺癌8例，中至高分化腺癌6例，低分化腺癌4例，息肉癌变1例。1.2手术方法(1)麻醉及体位：静脉复合麻醉，头低足高截石位。(2)手术过程：取下腹部正中切口入腹，常规探查，明确腹内脏器有无明显转移、肿瘤的部

4、位、是否侵及盆底腹膜以及有无腹腔种植等。手术过程严格遵循无瘤技术，尽量用电刀在直视下锐性分离组织间隙，高位断离肠系膜下血管并清扫其周围脂肪淋巴组织。避免损伤输尿管，保留自主神经。直肠远端分离至盆底肌群，并见直肠纵肌层“裸化”，常规切断乙状结肠，断端消毒，将吻合器抵钉座荷包缝合于近端肠管内以备吻合，远端肠管用“7”号线连续缝合关闭，此粗线暂不打结以备牵拉。肛门消毒，充分扩肛后，从肛门插入一环钳，从远端肠管闭合处引出，收紧缝线将残端固定于环钳，逐步向外拖出，使乙状结肠、直肠及肿瘤从肠腔内翻出肛门外，保留距齿状线1cm左右直肠粘膜，距肿瘤下缘1.5cm～2cm处用直线闭合器关

5、闭并切除直肠。回纳复位肛管及直肠残端，从肛门缓缓插入“33”号管状吻合器行乙状结肠直肠（肛管）端端吻合重建消化道。2结果与随访本组所有病例均保肛成功，无手术死亡。术后病理检查远近切缘癌细胞均为阴性。术后发生吻合口漏1例(5.3%)，表现为术后第6d引流管出现粪汁，经冲洗并持续低负压引流、对症治疗3周后痊愈。切口感染1例(5.3%)，经局部换药后愈合。所有病例术后均有不同程度大便失禁或排便不尽感，经1～6个月后逐步恢复正常。全组病例随访1～2年，无复发。3讨论3.1TME是目前直肠癌手术的“金标准”随着对直肠周围解剖研究的进一步深入，发现在直肠周围脂肪与盆壁之间存在着盆

6、筋膜脏壁二层构成的间隙，其间为疏松组织，脏层筋膜包绕直肠周围脂肪、血管、淋巴管和淋巴结，构成了所谓的直肠系膜。Heald［4］等在直肠系膜概念的基础上于1982年提出了TME的概念，TME技术使直肠癌的外科治疗得到迅速发展，在全世界大多数国家和地区，其作为直肠癌手术的“金标准”正被愈来愈多的外科医生所接受。TME即是在直视下沿盆筋膜脏壁二层之间的间隙锐性解剖，切除直肠及其系膜，这样既能保证将直肠后间隙的脂肪及淋巴组织完整切除，又尽可能保留盆神经丛，显著提高了手术效果和患者的生活质量，主要适用于下段直肠癌，即中下1/3直肠癌的手术治疗。资料显示TME手术的局部复发率5%～

7、7.1%，而非TME手术治疗直肠癌的平均局部复发率为18.5%［2,5,6］。3.2双吻合器的优点自1980年Knight等［7］首先介绍双吻合器技术以来,目前已被广泛应用于临床，同手法缝合相比，双吻合器具有以下优点：(1)省时快捷，安全可靠，保肛成功率高；(2)残端直肠一次性缝合减少了开放缝合时引起的污染；(3)减少了由于两端肠腔口径不一致而造成的吻合困难。3.3经肛管拖出的优点对于超低位直肠癌(肿瘤距齿状线≤3cm)患者，尤其是身材短小肥胖、骨盆狭小者，采用闭合器在狭窄的盆腔内闭合直肠有较大难度。因此，采用将乙状结肠、直肠和肿瘤一并拖